現(xiàn)代疼痛治療模式的思考

顧 柯 閆宇邱

（解放軍第三一六醫(yī)院麻醉疼痛科，北京100093）

疼痛診治是現(xiàn)代麻醉學(xué)的三大組成部分之一，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)的重要課題之一，疼痛診療應(yīng)以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)，結(jié)合微創(chuàng)療法、無(wú)痛療法等為疼痛患者解除痛苦。

疼痛診療根據(jù)BONICA教授的模式應(yīng)是多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循“5C原則”，即聯(lián)系（communcaion）、協(xié)作（collaboration）、協(xié)調(diào)（coordiation） 、合作（cooperation） 、謙虛（courtesy）。

1 疼痛治療的現(xiàn)狀

疼痛作為臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，性質(zhì)常難以描述，沒(méi)有特異性指標(biāo)，主要依靠患者的主訴，尚無(wú)明確客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛治療多種多樣、五花八門。

首先，疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機(jī)體所引起的痛感覺(jué)，以及機(jī)體對(duì)傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)，常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩）。痛覺(jué)可作為機(jī)體受到傷害的一種警告，引起機(jī)體一系列防御性保護(hù)反應(yīng)。但另一方面，疼痛作為報(bào)警也有其局限性（如癌癥等出現(xiàn)疼痛時(shí)，已為時(shí)太晚）。而某些長(zhǎng)期的慢性疼痛，對(duì)機(jī)體已成為一種難以忍受的折磨，是否可以歸類為一種疾病，目前尚存在爭(zhēng)議。

其次，疼痛的性質(zhì)有時(shí)極難描述，人們通?？梢灾赋鎏弁吹牟课缓统潭龋獪?zhǔn)確說(shuō)明其性質(zhì)則較為困難。通常是用比擬的方法來(lái)描述，如刺痛、灼痛、跳痛、鈍痛或絞痛。疼痛可以引起逃避、訴痛、啼哭、叫喊等軀體行為，也可伴有血壓升高、心跳加快和瞳孔擴(kuò)大等生理反應(yīng)，還可以引起抑郁、情緒緊張、痛苦等伴有心理學(xué)異常癥狀，但這些均非疼痛所特有。疼痛作為主觀感受，沒(méi)有任何一種神經(jīng)生理學(xué)或神經(jīng)化學(xué)的變化，可以視為判斷疼痛特別是慢性疼痛的有無(wú)或強(qiáng)弱的特異指征。疼痛的診斷在很大程度上依靠患者的主訴。但同時(shí)，疼痛作為感覺(jué)活動(dòng)，又可用測(cè)痛計(jì)進(jìn)行測(cè)量。身體可認(rèn)知的最低疼痛體驗(yàn)稱為痛閾，其數(shù)值因年齡、性別、職業(yè)及測(cè)定部位而異。

根據(jù)現(xiàn)狀，涉及疼痛的診療分類項(xiàng)目多且復(fù)雜，目前疼痛的分類如下。（1）急性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛，手術(shù)后疼痛，產(chǎn)科疼痛，急性帶狀皰疹疼痛，痛風(fēng)。（2）慢性疼痛：軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛，椎間盤源性疼痛，神經(jīng)源性疼痛。（3）頑固性疼痛：三叉神經(jīng)痛，皰疹后遺神經(jīng)痛，椎間盤突出癥，頑固性頭痛，癌性疼痛（晚期腫瘤痛，腫瘤轉(zhuǎn)移痛）。（4）特殊疼痛類：血栓性脈管炎，頑固性心絞痛，特發(fā)性胸腹痛。（5）相關(guān)學(xué)科疾病：早期視網(wǎng)膜血管栓塞，突發(fā)性耳聾，血管痙攣性疾病等。

疼痛診療雖然作為一個(gè)新興的診療科室出現(xiàn)[見(jiàn)衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào)）]，但是在實(shí)際操作中由于各地區(qū)各醫(yī)院有各自的解讀，因此存在各自為政，設(shè)置模式多樣，診療方法各異的情況，出現(xiàn)了骨科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科、中醫(yī)科、腫瘤科等各自治療本專業(yè)的疼痛性疾病；診療范圍重疊，導(dǎo)致患者多次重復(fù)診治、資源浪費(fèi)，治療效果差強(qiáng)人意，進(jìn)而使患者看疼痛難，診療不規(guī)范，治療效果差異大。

2 疼痛治療的平臺(tái)

疼痛診療應(yīng)該是在一個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)上多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循5C原則的協(xié)作體。

（1）疼痛診療具有明顯的多學(xué)科性特點(diǎn)，所涉及的學(xué)科包括麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科、介入科、腫瘤科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、心理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科、老年病科等多種學(xué)科，幾乎涵蓋了目前醫(yī)學(xué)所有的分科。（2）疼痛科應(yīng)該設(shè)立獨(dú)立的疼痛門診、治療室、觀察室和病區(qū)，由麻醉科或疼痛科負(fù)責(zé)日常的疼痛門診和治療；疼痛?？苹颊哂商弁纯乒芾?，設(shè)立定期的涉及相關(guān)系統(tǒng)疾病的多學(xué)科疼痛會(huì)診制度。（3）疼痛診療應(yīng)以無(wú)痛、微創(chuàng)為理念，以神經(jīng)阻滯為基礎(chǔ)，結(jié)合介入療法、微創(chuàng)療法、藥物療法、中西醫(yī)結(jié)合療法等各種有效方法為疼痛患者解除痛苦。（4）疼痛診療的理想狀態(tài)：設(shè)立疼痛?？漆t(yī)院分設(shè)疼痛門診、骨科疼痛病房、神經(jīng)外科疼痛病房、腫瘤疼痛病房、內(nèi)科疼痛病房、婦科疼痛病房、擁有多種監(jiān)測(cè)手段和完備影像學(xué)系統(tǒng)的層流潔凈手術(shù)室，以及各種輔診科室等。

3 疼痛治療的模式

根據(jù)疼痛性質(zhì)、主訴、查體、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及患者的實(shí)際情況采取個(gè)體化五階梯治療模式。

3.1 保守治療

針灸、理療、拔罐、刮痧、推拿、艾灸、中醫(yī)藥、鎮(zhèn)痛藥物等治療。

3.2 注射療法

痛點(diǎn)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯、骶管灌注療法、關(guān)節(jié)腔注射療法、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)節(jié)阻滯、椎間孔阻滯等。

3.3 微創(chuàng)介入治療

臭氧消融、射頻熱凝、化學(xué)損毀、雙極水冷射頻、等離子射頻、神經(jīng)根剝離術(shù)等。

3.4 微創(chuàng)手術(shù)治療

椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)、后路鏡下椎間盤摘除、側(cè)路鏡椎間盤摘除、經(jīng)皮椎間盤成形術(shù)等。

3.5 開(kāi)放手術(shù)治療（略）

4 疼痛治療的理念

疼痛治療的理念，應(yīng)遵循治療的規(guī)范、準(zhǔn)確、合理、個(gè)體、合法5原則。

4.1 診療規(guī)范化

首先，由衛(wèi)生行政主管部門組織相關(guān)專家和學(xué)者制定規(guī)范的疼痛診斷依據(jù)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其次，由臨床疼痛治療專家制定規(guī)范的治療和用藥標(biāo)準(zhǔn)。再次，由相關(guān)專家學(xué)者制定規(guī)范的疼痛診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 診斷準(zhǔn)確化

充分結(jié)合查體、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、多學(xué)科協(xié)作等多種手段給予患者明確合理的診斷，避免過(guò)度診斷和患者無(wú)所適從。

4.3 治療個(gè)體化

疼痛的癥狀和體征具有多樣性和復(fù)雜性特點(diǎn)，并常伴隨有強(qiáng)烈的情緒色彩，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的癥狀體征和影像學(xué)等檢查結(jié)果制定“合適”的治療方案，即個(gè)體化治療。

4.4 治療合理化

結(jié)合患者的癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果，制定“合適”的治療方案，避免過(guò)度診斷、過(guò)度治療，以“費(fèi)用低、療效高”為原則，不神話某種治療手段，也不妖魔化某種治療手段。

4.5 治療合法化

遵守法紀(jì)法規(guī)，要本著治有所出的原則，牢記醫(yī)生是人不是神，牢記希莫科拉迪誓言，牢記醫(yī)者無(wú)知即為犯罪，牢記醫(yī)者父母心。

5 疼痛治療的原則

根據(jù)Dr.BONICA的疼痛診療模式應(yīng)是多學(xué)科協(xié)作且應(yīng)遵循5C原則，即聯(lián)系、協(xié)作、協(xié)調(diào)、合作、謙虛。

6 疼痛知識(shí)的普及

疼痛知識(shí)的普及和疼痛教育勢(shì)在必行，應(yīng)當(dāng)借鑒糖尿病知識(shí)和高血壓知識(shí)在我國(guó)普及的模式，讓更多的患者和醫(yī)務(wù)人員了解疼痛知識(shí)，醫(yī)者清，患者明。

廣大的患者對(duì)疼痛知識(shí)的了解程度遠(yuǎn)沒(méi)有像高血壓、糖尿病等疾病知識(shí)在我國(guó)的普及程度。應(yīng)該學(xué)習(xí)高血壓、糖尿病等知識(shí)在我國(guó)的普及模式，除了讓廣大的患者了解疼痛，還應(yīng)該在醫(yī)務(wù)工作者中間普及疼痛知識(shí)，了解疼痛患者的需求，掌握基本的診斷知識(shí)，讓更多的醫(yī)生了解疼痛治療是作為各個(gè)?？粕疃戎委煹幕A(chǔ)和輔助，而不是為了和他們?nèi)シ忠槐?/p>

要強(qiáng)化5C原則，讓5C原則滲入到每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的觀念中去，同時(shí)疼痛科醫(yī)師也要提高素質(zhì)，強(qiáng)化疼痛治療的概念，要明確自己的身份：一個(gè)疼痛?？漆t(yī)生，同時(shí)也是一個(gè)疼痛治療平臺(tái)上的全科醫(yī)生，在這個(gè)開(kāi)放的平臺(tái)上是一個(gè)調(diào)度員和協(xié)調(diào)員，更專業(yè)的治療需要各個(gè)?？漆t(yī)生去做，更專業(yè)的知識(shí)需要他們?nèi)フ莆铡?/p>

7 疼痛人才的培養(yǎng)

7.1 基本要求

疼痛科專業(yè)醫(yī)生理論上要做疼痛專科中的全科醫(yī)生。疼痛科疾病涉及臨床多學(xué)科、多系統(tǒng)疾病，疼痛專業(yè)醫(yī)生應(yīng)該系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、基本理論、基本技能。各專業(yè)背景的疼痛醫(yī)生原專業(yè)知識(shí)僅僅是疼痛科專業(yè)知識(shí)技能的一部分，需要不斷學(xué)習(xí)豐富完善。

疼痛科是目前不多的以癥狀或功能障礙命名的學(xué)科，它對(duì)從業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)及技能要求不同于過(guò)去以系統(tǒng)分科的?？漆t(yī)生，因?yàn)樘弁醋鳛橐粋€(gè)癥狀幾乎可涉及到臨床所有學(xué)科，作為疼痛專科醫(yī)生必須有足夠的診斷和鑒別診斷能力。這其中不僅僅是指臨床技能，還包括與患者交流技能和組織協(xié)調(diào)能力。

7.2 兩種方式

一種是在職教育培訓(xùn)，即原相關(guān)專業(yè)背景有志于疼痛專業(yè)的醫(yī)生自我學(xué)習(xí)或外出進(jìn)修學(xué)習(xí)提高完善；另一種方式是普通高等醫(yī)生教育畢業(yè)生的畢業(yè)后教育，如研究生學(xué)歷培養(yǎng)與?？漆t(yī)生培訓(xùn)。

7.3 基本思路

臨床醫(yī)療普通高等本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)考核通過(guò)，進(jìn)入住院醫(yī)師在職培訓(xùn)階段。住院醫(yī)生在前2年完成了麻醉科1年和疼痛科1年的輪訓(xùn)后，如有意于疼痛醫(yī)學(xué)專業(yè)，方可定崗疼痛科工作，定崗后必須完成一年的相關(guān)學(xué)科的輪科，分別是骨科4個(gè)月、神經(jīng)科4個(gè)月、ICU 1個(gè)月、大內(nèi)科2個(gè)月、放射科2個(gè)月。在培訓(xùn)期必須完成培訓(xùn)大綱所規(guī)定的內(nèi)容，并通過(guò)考核合格。擇優(yōu)選擇相關(guān)醫(yī)院再上崗，成為疼痛科?？漆t(yī)生。

疼痛診療事業(yè)在我國(guó)還是一株嬌嫩的小草，還要走很長(zhǎng)的路；目前我國(guó)的疼痛診療存在各地、各醫(yī)院，甚至一個(gè)醫(yī)院里各個(gè)科室都在各自為政的現(xiàn)象，患者在多個(gè)科室之間奔波，重復(fù)診療；而且各個(gè)科室和醫(yī)生之間的診療水平和方法存在差異。為了疼痛事業(yè)的發(fā)展，為了更多疼痛患者能夠享受到更高水平的診治，迫切需要普及疼痛知識(shí)，制定合理的疼痛治療程序，會(huì)同有關(guān)部門盡快制定合法的規(guī)章制度和合理的收費(fèi)項(xiàng)目；同時(shí)疼痛專業(yè)工作者也要練好內(nèi)功，盡快的讓疼痛診療走上健康的可持續(xù)發(fā)展的光明大道。

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