病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用

戴莉蘭 楊燕媚

（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東惠州516000）

病歷檔案，是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療過程中形成的一切資料的總和，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、病歷檔案管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案。它不僅是患者就醫(yī)期間身體狀況和心理情況的真實(shí)反映，而且還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用，致力于提高醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，從而提升醫(yī)院管理質(zhì)量。通過逐步實(shí)現(xiàn)完整的病例檔案電子信息化管理，從而規(guī)范病歷的歸檔，提高了醫(yī)護(hù)工作效率，防范醫(yī)療安全隱患，并可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者有效的跟蹤調(diào)查。由此可見，病歷檔案的信息化管理，無論是對(duì)患者的醫(yī)療保健，還是對(duì)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)行業(yè)乃至社會(huì)都有十分重要的意義。

1 病歷檔案信息化的概念

病歷檔案的信息化，狹義的講即電子病歷的數(shù)據(jù)信息，它是一種以計(jì)算機(jī)信息化處理為基礎(chǔ)，對(duì)病歷檔案進(jìn)行系統(tǒng)化管理的一套軟、硬件，能夠輕易實(shí)現(xiàn)患者病歷信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、調(diào)閱、服務(wù)等，最終形成檔案[1]。實(shí)現(xiàn)病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用，就要利用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)電子病歷的數(shù)據(jù)信息采集、存放、調(diào)閱等全過程的一系列工作，故而病歷檔案的信息化從廣義上講，其意義絕不僅限于病歷檔案的數(shù)據(jù)信息本身，更不僅僅包含了傳統(tǒng)的紙張病歷的所有內(nèi)容，它應(yīng)該還包括聲音、圖像、畫面等信息內(nèi)容。因此，病歷檔案的信息化實(shí)現(xiàn)在內(nèi)容上更加豐富而完整，在檢索查詢上更加方便、快捷，并且在數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計(jì)分析等方面也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2 信息化的病歷檔案與傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案的區(qū)別

2.1 傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案存在的不足之處

（1）耗資源及存儲(chǔ)空間，紙質(zhì)病歷檔案是以紙作為存儲(chǔ)介質(zhì)，耗用大量的紙資源，而且病歷檔案的產(chǎn)生和形成速度快、數(shù)量大，需要很大的存儲(chǔ)空間。（2）不易保管，紙質(zhì)病歷檔案容易受潮和腐蝕等，需要做好防潮、防腐蝕工作，當(dāng)更換地理位置時(shí)，需費(fèi)大量的人力物力，且保管過程容易遺失。（3）不便查詢，而信息化的病歷檔案恰恰克服了這些缺陷，其病歷檔案的產(chǎn)生、形成、歸檔及其傳送、存儲(chǔ)、管理等都比紙質(zhì)病歷檔案更進(jìn)一步。

2.2 信息化的病歷檔案能實(shí)現(xiàn)更多的功能，并呈現(xiàn)更強(qiáng)的特點(diǎn)

信息化的病歷檔案除了具有傳統(tǒng)紙質(zhì)的病歷檔案的一般功能和特點(diǎn)外，更方便了醫(yī)院之間的醫(yī)學(xué)交流，為臨床醫(yī)療、臨床教學(xué)、醫(yī)療科研等活動(dòng)帶來了極大的方便。如隨地查詢疾病記錄、檢索疾病分類統(tǒng)計(jì)等。實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的自由檢索，提高了病歷檔案的使用效率。紙質(zhì)病歷檔案時(shí)代，需要查詢一份病歷檔案資料，必須到醫(yī)院的病案室，而且查詢過程復(fù)雜，需找到住院號(hào)，再找到病歷檔案的物理物質(zhì)。而信息化的病歷檔案可以省略部分程序，醫(yī)護(hù)人員可以在自己病房的醫(yī)生工作站就可以方便地查詢。

2.3 信息化的病歷檔案能迅速、快捷、系統(tǒng)、全面地提供資料

病歷檔案科學(xué)、完整和準(zhǔn)確地反映了醫(yī)療、護(hù)理工作中的質(zhì)量，它是醫(yī)療質(zhì)量集中的體現(xiàn)，是醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度的體現(xiàn)，是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)，尤其對(duì)再次入院患者確診，醫(yī)生可以方便快捷地地了解患者曾經(jīng)的疾病、接受過何種治療及檢查，這就縮短了醫(yī)生的確診時(shí)間，為患者的治療及搶救爭(zhēng)取了寶貴的時(shí)間。

2.4 信息化的病歷檔案可高倍壓縮信息

信息化病歷檔案可存儲(chǔ)于光盤、硬盤等介質(zhì)中，也可存儲(chǔ)于醫(yī)院電子病歷的計(jì)算機(jī)服務(wù)器上。這種存儲(chǔ)方式方便管理，節(jié)省存儲(chǔ)空間，并隨時(shí)備份。信息化的病歷檔案不會(huì)像傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案那樣霉?fàn)€變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、儲(chǔ)存方便，尤其是病案光盤管理信息系統(tǒng)具有保存時(shí)間長(zhǎng)、占用空間小、信息容量大、查詢方便快捷、成本低、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，必將成為現(xiàn)代醫(yī)院病歷檔案管理最有效的管理模式之一[2]。

2.5 信息化病歷檔案的網(wǎng)絡(luò)化便于檔案的管理與利用

由于信息化的病歷檔案緊密結(jié)合了信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，這點(diǎn)改變了檔案管理人員過去那套傳統(tǒng)的工作方式，即收集、整理病歷，編碼、錄入、歸檔，大大減輕了檔案管理人員的工作量，節(jié)省了時(shí)間，從而使他們有更多的時(shí)間與精力用于檔案數(shù)據(jù)的整理和分析。

3 病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用

3.1 病歷檔案管理的準(zhǔn)備

在進(jìn)行病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用前，應(yīng)該對(duì)實(shí)行信息化的軟條件有所準(zhǔn)備，這里特別指在制度的完善和使用要求的規(guī)范。如在實(shí)施信息化管理前應(yīng)該制定本醫(yī)院病歷檔案信息化應(yīng)用的管理辦法，明確系統(tǒng)的使用要求等；明確病歷檔案的采集輸入具體事項(xiàng)；設(shè)定統(tǒng)一的打印規(guī)范問題，病歷檔案的修改問題包括修改權(quán)限、修改時(shí)間、修改痕跡保留、修改簽字規(guī)范等。在醫(yī)患關(guān)系比較緊張的時(shí)代，關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的一切問題都要考慮周全，不能留有漏洞。例如，調(diào)閱權(quán)限、方式、程序，醫(yī)療糾紛狀態(tài)下的封存與調(diào)用電子病歷保密的內(nèi)涵，打印作廢病歷的處理；法律責(zé)任與違規(guī)處罰問題，如偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的法律責(zé)任、泄露患者隱私的法律責(zé)任；其他違規(guī)問題的紀(jì)律處分等等諸多問題都需要考慮在內(nèi)。

3.2 病歷檔案的信息化管理實(shí)施

目前而言，病歷檔案實(shí)現(xiàn)信息化管理與利用，在這個(gè)過程中可能出現(xiàn)這些問題，如：醫(yī)護(hù)人員對(duì)計(jì)算機(jī)的操作不夠熟練，計(jì)算機(jī)不夠用，打字輸入病歷檔案的速度慢；部分老資格醫(yī)護(hù)人員在觀念上不接受病歷檔案的信息化管理，并在行動(dòng)上強(qiáng)烈不協(xié)作；病歷檔案的分類結(jié)構(gòu)不夠明細(xì)科學(xué)，無法保證病歷檔案的質(zhì)量控制，醫(yī)政管理中出現(xiàn)意見不一等。另外，醫(yī)院與軟件開發(fā)商雙方難以溝通，雙方在專業(yè)方面分歧太多，無法聽懂對(duì)方的一些專業(yè)術(shù)語，以至于難以達(dá)成一致的意見。根據(jù)以上問題，有以下解決辦法 ： （1）協(xié)調(diào)各方意見，多次溝通，妥善安排病歷檔案信息化管理與利用的實(shí)施進(jìn)程；（2）強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)入制度，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）積極引導(dǎo)，提高全體病歷檔案管理工作人員實(shí)行信息化管理的使用水平和信心；（4）嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，防止使用不規(guī)范行為的發(fā)生，努力降低在進(jìn)行病歷檔案信息化管理與利用過程中存在的的病歷檔案管理缺陷問題[3]。

3.3 注重培養(yǎng)信息化病歷檔案管理人員的素質(zhì)

醫(yī)院在進(jìn)行病歷檔案信息化建設(shè)的同時(shí)，也應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)病歷檔案管理人員的教育，提高其業(yè)務(wù)能力，增強(qiáng)其責(zé)任心。部分病歷檔案管理及醫(yī)務(wù)人員對(duì)計(jì)算機(jī)的操作技能方面還是相當(dāng)落后的，因此，應(yīng)鼓勵(lì)其不斷學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)方面的知識(shí)和加強(qiáng)操作技能，積極參加各種學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高自身的綜合能力。同時(shí)，也要不斷增強(qiáng)病歷檔案管理人員及醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和文化素質(zhì)。在書寫（采集）病歷時(shí)，做到以患者為中心，對(duì)社會(huì)、對(duì)醫(yī)院、對(duì)自己、對(duì)患者及其親屬負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)填寫。很多時(shí)候，病歷檔案出現(xiàn)的缺陷，往往是由于醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算機(jī)操作技能比較差，或責(zé)任心不夠強(qiáng)造成的。這在醫(yī)患糾紛時(shí)埋下了極大的隱患。

3.4 病歷檔案的信息化管理與利用需要不斷深化完善

為了使病歷檔案的信息化管理與利用得到長(zhǎng)足的發(fā)展，應(yīng)該注意不斷深化完善：（1）不斷完善病歷檔案的信息化管理系統(tǒng)的功能，不斷強(qiáng)化對(duì)病歷檔案的信息化質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高應(yīng)用水平；（2）根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷完善信息化病歷檔案管理與利用的制度； （3）不斷強(qiáng)化病歷檔案相關(guān)數(shù)據(jù)資料的備份安全機(jī)制，保證檔案病歷數(shù)據(jù)信息的安全，一旦數(shù)據(jù)信息發(fā)生意外，其后果將相當(dāng)嚴(yán)重，有可能導(dǎo)致所有的信息及數(shù)據(jù)丟失，因此，應(yīng)做好定期異地備份；（4）加強(qiáng)病歷檔案的信息化使用管理，病歷檔案是院內(nèi)信息數(shù)據(jù)，非必要時(shí)，不能供他人非法竊取，同時(shí)要防止出現(xiàn)漏洞；（5）積極引導(dǎo)對(duì)數(shù)據(jù)的挖掘和利用，提高信息化的病歷檔案對(duì)醫(yī)院管理和臨床作業(yè)的貢獻(xiàn)度；（6）積極推進(jìn)醫(yī)院信息化進(jìn)程，逐步消滅信息孤島，不斷豐富電子病歷檔案的內(nèi)涵與外延；（7）不斷推動(dòng)區(qū)域共享和區(qū)域病歷檔案的信息化管理辦法。

綜上，病歷檔案的信息化管理與應(yīng)用極大提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，優(yōu)化了醫(yī)院工作流程，減少了差錯(cuò)發(fā)生，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督，為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療文書書寫的動(dòng)態(tài)管理找到了有效的辦法，促使病歷書寫規(guī)范與各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度真正落實(shí)，達(dá)到規(guī)范管理提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。

[1] 徐銳鋒.淺談病案信息質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中的重要作用[J].中國(guó)病案，2006，7（7）：25.

[2] 林瑄.醫(yī)院管理與病案信息管理[J].中國(guó)病案，2006，11（7）：32.

[3] 林海麗，高艷華.電子病案對(duì)病案管理的影響及對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2001，17（6）：379-380.

[4] 李榮，李智華.充分開發(fā)和利用電子信息為醫(yī)療科研服務(wù)[J].中國(guó)病案，2004，5（2）：30-31.