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    暴發(fā)性1型糖尿病12例臨床分析

    2011-08-15 00:51:20胡靜艷
    關(guān)鍵詞:暴發(fā)性酮癥惡心

    胡靜艷

    浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 寧波 315040

    1型糖尿病以胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素分泌缺乏為特征,可分為經(jīng)典1A型糖尿病和特發(fā)性1型糖尿?。?B型糖尿?。?。在1A型糖尿病患者中,胰島相關(guān)的自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體(GADAb)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、酪氨酸磷酸酶自身抗體(IA-2/IA-2β)、抗胰島素抗體(IAA)可作為免疫標(biāo)志,而自身抗體陰性者則被歸入1B型糖尿病。暴發(fā)性1型糖尿病以急驟起病,胰酶升高并缺乏糖尿病相關(guān)抗體為特征[1],根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)及世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)糖尿病的分型診斷方案,被歸入1B型糖尿病的范疇[2]。暴發(fā)性1型糖尿病作為特發(fā)性1型糖尿病的一個(gè)亞型,發(fā)病急驟,常被伴隨癥狀所掩蓋,且進(jìn)展快,極易被誤診,若救治不當(dāng),常造成死亡。因此,迅速的診斷和合理的治療是搶救成功的關(guān)鍵。本院自2003年1月—2010年6月共收治暴發(fā)性1型糖尿病12例,對(duì)其診斷治療過(guò)程進(jìn)行臨床分析。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 我科收治的暴發(fā)性1型糖尿病患者12例,男8例,女4例,年齡30~58歲,平均38.8歲,平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)20.5kg/m2。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)際上多采用日本學(xué)者Imagawa等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):①出現(xiàn)高血糖癥狀1周左右伴發(fā)酮癥或者酮癥酸中毒;②起病時(shí)血糖≥16.0mmol/L,而HbA1c<8.5%;③空腹血清C肽水平<0.10nmol/L,餐后或給予胰高血糖素后C肽水平<0.17nmol/L;④胰島細(xì)胞自身抗體陰性;⑤血淀粉酶、胰脂肪酶、彈性蛋白酶-1不同程度升高,而胰腺超聲檢查無(wú)異常;⑥病初出現(xiàn)流感樣癥狀,如發(fā)熱、上呼吸道感染等,以及上腹部疼痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀[3]。

    1.3 臨床表現(xiàn) 12例患者既往均無(wú)糖尿病、胰腺及甲狀腺相關(guān)性疾病病史?;颊咂鸩∏岸加袩┛拾Y狀,7例患者因勞累、不潔飲食或受冷后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉3~4天,曾在本院急診就診。首診醫(yī)生誤診為“急性胃腸炎”,予常規(guī)抗感染補(bǔ)液支持治療后,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),煩渴、惡心、嘔吐、腹痛癥狀加重,測(cè)血糖>30mmol/L。其中4例出現(xiàn)神志模糊,行頭顱CT檢查無(wú)明顯異常。尿常規(guī):葡萄糖(++++),酮體(+++),pH值<7.2,診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”,收住入院。5例患者因勞累或者受冷后出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉痛、咳嗽、流涕、乏力3~5天,曾在本院急診就診,首診醫(yī)生誤診為“上呼吸道感染”,予常規(guī)抗感染支持治療后,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),疲乏、困倦、煩渴加重,并伴惡心不適,測(cè)血糖>30mmol/L。其中3例患者治療過(guò)程中出現(xiàn)神志模糊,行頭顱CT檢查無(wú)明顯異常,急診收住入院。

    1.4 輔助檢查 起病時(shí)血糖均>30mmol/L,最高血糖54mmol/L,平均血糖42.8mmol/L,尿常規(guī):葡萄糖(++++),酮體(+++),pH 值<7.2,平均 7.135。HbA1c<8.5%,平均6.8%??崭寡錍肽水平<0.10nmol/L,餐后2hC肽<0.17nmol/L。血清淀粉酶升高,最高288IU/L,平均129IU/L。腹部CT或者腹部B超檢查無(wú)胰腺腫脹證據(jù)。糖尿病相關(guān)抗體、胰島細(xì)胞抗體(ICA)、谷氨酸脫羧酶抗體(GAD)、抗胰島素抗體(IAA)均陰性。

    2 治療

    ①立即給予心肺肝腎功能監(jiān)測(cè),記24h出入量,用快速血糖儀監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖1次/h。②立即給予建立2條靜脈通道,積極補(bǔ)液,擴(kuò)張血容量,以改善微循環(huán)灌注不足,第一天補(bǔ)液總量約4 000~7 000mL。③胰島素治療,劑量應(yīng)大于經(jīng)典糖尿病酮癥酸中毒處理時(shí)的小劑量胰島素治療0.1U/(kg·h),靜脈微泵維持一般在0.15~0.20U/(kg·h)之間。并根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素劑量,強(qiáng)化控制血糖。④糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡,抗感染等對(duì)癥支持治療。

    3 結(jié)果

    經(jīng)過(guò)治療后,12例患者均在12~24h后口渴癥狀明顯好轉(zhuǎn),惡心嘔吐腹痛等癥狀緩解,神志轉(zhuǎn)清,血糖水平下降,pH恢復(fù)正常,痊愈出院。

    4 討論

    暴發(fā)性1型糖尿病是2000年日本學(xué)者Imagawa等提出的一種1型糖尿病新亞型,發(fā)病時(shí)β細(xì)胞破壞嚴(yán)重,高血糖癥和酮癥酸中毒進(jìn)展迅速。有報(bào)道表明黃種人的發(fā)病率高于白種人,而日本人的發(fā)病率最高,約占1型糖尿病15%~20%[4]。暴發(fā)性1型糖尿病其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,推測(cè)可能與病毒感染、自身免疫、遺傳易感性、妊娠等因素有關(guān)。目前對(duì)暴發(fā)性1型糖尿病的診斷尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)對(duì)該12例患者的回顧分析,該病多具有以下特征:①起病前2周內(nèi)有前驅(qū)感染史;②起病急驟;③代謝紊亂嚴(yán)重,隨機(jī)血糖多>30mmol/L。④糖化血紅蛋白HbA1c<8.5%。⑤胰島β細(xì)胞功能幾乎喪失。⑥胰腺外分泌功能受損。暴發(fā)性1型糖尿病患者既往均無(wú)糖尿病及相關(guān)病史,而且起病前大多有發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀,因此常被前驅(qū)感染史所掩蓋。

    目前暴發(fā)性1型糖尿病在我國(guó)發(fā)現(xiàn)率較低,但隨著對(duì)此病認(rèn)識(shí)的提高,該病的發(fā)現(xiàn)率會(huì)逐漸提高。一旦明確診斷或者強(qiáng)烈懷疑暴發(fā)性1型糖尿病,必須立即展開治療。正確的診斷及及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病情的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。為減少此類疾病的誤診,快速血糖檢測(cè)儀檢測(cè)血糖應(yīng)成為急診急查、必查項(xiàng)目。暴發(fā)性1型糖尿病目前仍然是一種預(yù)后兇險(xiǎn)的特殊類型糖尿病,有待進(jìn)一步研究其病因及發(fā)病機(jī)制,以期能夠及時(shí)正確地診治。

    [1]Imagawa A,Hanafusa T,Miyagawa J,et al.A novel subtype of type I diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies[J].Osaka IDDM Study Group.N Engl J Med,2000,342(5):301-307.

    [2]American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2005,28(1):37-42.

    [3]Hanafusa T,Imagawa A.Fulminant type I diabetes:a novel clinical entity requiring special attention by all medical practitioners[J].Nat Clin Pract Endocrinol Metab,2007,3(1):36-45.

    [4]Imagawa A,Hanafusa T,Uchigata Y,et al.Fulminant type I diabetes:a nationwide survey in Japan[J].Diabetes Care,2003,26(8):2345-2352.

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