原發(fā)性皮膚多汗癥“從心論治”分析

徐田紅 朱惠軍 杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科 杭州 310009

皮膚多汗癥是一種皮膚科常見疾患，有局限性皮膚多汗和泛發(fā)性皮膚多汗，其病因有功能性多汗和器質(zhì)性多汗。其中器質(zhì)性多汗主要治療原發(fā)病，而功能性多汗主要與植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，又稱為原發(fā)性多汗癥。原發(fā)性多汗癥的治療，目前有交感神經(jīng)切除術(shù)、酒精經(jīng)皮注射阻滯交感神經(jīng)節(jié)、肉毒素A經(jīng)皮注射、中藥外用等治療局部多汗；口服抗膽堿藥如普魯本辛、654-2，抗抑郁藥或鎮(zhèn)靜藥如多慮平等，心血管藥物如地爾硫卓和樂定，心理療法等可治療泛發(fā)性多汗癥。各種治療方法均作用于植物神經(jīng)和/或精神環(huán)節(jié)，發(fā)揮療效[1]。

中醫(yī)中藥在治療原發(fā)性皮膚多汗癥有一定效果，相比西醫(yī)療法，具有療效佳、副作用小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)中醫(yī)主要采用辨證論治方法治療多汗癥，雖然治療角度多種多樣，但其指導(dǎo)思想多立足于“汗為心液”，著眼于“心”[2]，因此“從心論治”是治療皮膚多汗癥的核心理論?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥治療原發(fā)性皮膚多汗癥的主要機(jī)理也是調(diào)節(jié)植物神經(jīng)系統(tǒng)。中醫(yī)理論將植物神經(jīng)調(diào)節(jié)汗液分泌的功能歸之于“心”，并非是無中生有、隨意杜撰，而是根據(jù)大量的醫(yī)學(xué)觀察得出的結(jié)論。在中醫(yī)理論系統(tǒng)形成的漢代，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作成書時(shí)代，“傷寒”病廣泛傳播，這是一種類似病毒感染、初期有感冒癥狀、具有致命性、自限性的一種發(fā)熱性傳染病，當(dāng)時(shí)，大量使用發(fā)汗藥治療該病。麻黃作為中醫(yī)最經(jīng)典、最重要的發(fā)汗解表藥物，在2000多年前的漢代，就已經(jīng)大量應(yīng)用，當(dāng)時(shí)的醫(yī)者對(duì)麻黃的治療作用和毒副作用已經(jīng)形成較為全面準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，對(duì)麻黃毒副作用的觀察，強(qiáng)化了“汗”與“心”之間關(guān)聯(lián)性的認(rèn)識(shí)。

麻黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品。治療作用有三個(gè)方面，首先有發(fā)汗散寒的功效，并且是當(dāng)時(shí)所能找到的最強(qiáng)效的發(fā)汗解熱藥物，其代表方劑——麻黃湯，是治療外感風(fēng)寒的發(fā)汗重劑；另外具有宣肺平喘的功效，其代表方劑是大小青龍湯、麻杏石甘湯；利水消腫功效的代表方劑是越婢湯。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麻黃的主要成分是麻黃堿、偽麻黃堿和揮發(fā)油。麻黃堿和偽麻黃堿具有激動(dòng)膽堿能M受體和腎上腺素能α、β受體的雙重作用。通過抑制汗腺導(dǎo)管對(duì)鈉離子的重吸收、興奮中樞及外周α受體，促進(jìn)汗腺分泌，通過汗液的蒸發(fā)帶走熱量，發(fā)揮解熱作用。通過興奮支氣管平滑肌上的α、β腎上腺素能受體、促進(jìn)腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放、抑制過敏介質(zhì)釋放、抑制抗體產(chǎn)生，發(fā)揮平喘作用。通過擴(kuò)張腎血管使腎血流量增加、抑制腎小管對(duì)鈉離子的重吸收，發(fā)揮利尿作用[3]。關(guān)于麻黃的治療作用，古代認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代藥理研究的結(jié)果是基本相符的。

當(dāng)時(shí)雖未專項(xiàng)列出麻黃的毒副作用，但在《傷寒論》中已經(jīng)大量記載了重用麻黃發(fā)汗后出現(xiàn)的變證，并且給出了治療應(yīng)對(duì)措施。如第21條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也”。“一服汗者，停后服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也”。第63條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。第82條:“太陽發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身膶動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。綜合分析可發(fā)現(xiàn)，使用麻黃后的變證主要體現(xiàn)在如下方面：①“心主神明”功能改變：煩躁（茯苓四逆湯）、煩躁失眠（干姜附子湯）、虛煩失眠、反覆顛倒、心中懊惱（梔子豉湯）；另外，身膶動(dòng)、振振欲擗地（真武湯）、四肢微急、難以屈伸（桂枝加附子湯證）均是神明不能控制肢體運(yùn)動(dòng)，亦為神明受擾的表現(xiàn)。②“心主血脈”功能改變：心下悸（桂枝甘草湯）、臍下悸、欲作奔豚（苓桂草棗湯）；另外，起則頭眩、身為振振搖（苓桂術(shù)甘湯），提示有體位性低血壓變化，亦為血脈運(yùn)行異常改變。③水液運(yùn)行異常：汗漏不止（桂枝加附子湯證），煩渴、小便不利（五苓散證）。故而，在漢代時(shí)，通過對(duì)麻黃的變證的觀察，建立了如下的聯(lián)系：麻黃過度發(fā)汗—汗漏不止（多汗）—心的功能異常，這種現(xiàn)象，中醫(yī)稱之為“汗出亡陽”，即心陽隨汗亡失?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麻黃的毒副作用主要表現(xiàn)為精神、心臟和汗液方面。麻黃堿可以通過血腦屏障，在體內(nèi)不易被破壞，排泄慢，作用持久，大量、長(zhǎng)期使用后有顯著的副作用。麻黃堿和偽麻黃堿通過激動(dòng)膽堿能M受體和腎上腺素能α、β受體的雙重作用，興奮中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)等，對(duì)人體的精神狀態(tài)、心血管、胃腸道、汗腺、肌肉等方面發(fā)揮副作用。植物神經(jīng)功能紊亂是麻黃的主要副作用，表現(xiàn)為精神興奮、激動(dòng)、煩躁不安、失眠、不安、多汗、肌肉不自主收縮、胸悶、氣短、心悸等及停用后的戒斷癥狀如頭暈、乏力、精神困頓、記憶力減退等[4]。

中醫(yī)理論認(rèn)為“汗為心之液”?！端貑枴ば魑鍤馄芬嗵岬健拔迮K化液，心為汗”，說明在生理方面，汗液與心有密切關(guān)系?！昂篂樾囊骸崩碚撌侨绾涡纬傻哪?？中醫(yī)氣血津液理論認(rèn)為，血液和津液運(yùn)行于脈之內(nèi)外，相互滲透，互相補(bǔ)充，故有“津血同源”之說；汗乃津液在玄府由陽氣蒸騰所化生，《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗”[5]?！端貑枴ぴu(píng)熱病論》：“汗者，精氣也”，故有“血汗同源”說。藏象理論認(rèn)為“心主血脈”，層層類推，形成了“汗—津液—血—心”的關(guān)系鏈，故有“汗為心液”之說[6]。

通過對(duì)麻黃的功效與副作用的觀察，古人將“汗”與“心”密切聯(lián)系起來。這是由麻黃的內(nèi)在藥理學(xué)特性決定的。由于交感神經(jīng)分布的廣泛性和受體的非選擇性，其中，心臟和汗腺是其主要的效應(yīng)終端。因此，麻黃作為一種媒介，讓古人認(rèn)識(shí)到心臟與汗腺可能存在某種聯(lián)系，并將與“汗”有關(guān)的植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能歸屬為“心”。從張仲景所作《傷寒論》序文可知，“麻黃湯”的出現(xiàn)稍晚于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的形成，而現(xiàn)存中醫(yī)最早的方書《五十二病方》，要早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！段迨》健芬詥挝端幗M方的特點(diǎn)提示，麻黃與多味藥組合使用前，可能已作為單味藥廣泛使用，在這過程中形成了對(duì)麻黃藥性的全面認(rèn)識(shí)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的作者可能正是受到麻黃這種特殊現(xiàn)象的啟發(fā)，強(qiáng)化了“汗為心液”的認(rèn)識(shí)，將其升高到理論高度，并作為一種生理功能，用藏象學(xué)說進(jìn)行了概括。因此，“從心治汗”的實(shí)質(zhì)是通過調(diào)節(jié)支配心臟的植物神經(jīng)，從而影響支配汗腺的植物神經(jīng)，最終實(shí)現(xiàn)治療多汗癥的目的。由于有確實(shí)的生理病理基礎(chǔ)，“從心治汗”這一治療方法在當(dāng)代仍有其科學(xué)性及指導(dǎo)意義。

［1］劉根起，趙天恩.多汗癥的治療進(jìn)展［J］.中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2003，19（2）:146-147.

［2］何任.論汗［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，18（2）：43-44.

［3］沈映君，李儀奎.中藥藥理學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：29-31.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：404.

［5］虞舜，于莉英點(diǎn)校.四庫全書·黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2008：137.

［6］吳華強(qiáng).“汗為心之液”辨識(shí)［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，22（1）:7-8.