宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤經(jīng)陰道摘除術(shù)的臨床應(yīng)用

王翠翠，宋寧，馬曉欣

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

經(jīng)陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術(shù)是治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的一個新方法，在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時切除肌瘤，是一種療效可靠、安全、簡便的治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年開始嘗試經(jīng)陰道剖開宮頸摘除宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤，治療至今共30例。嚴(yán)格按照病例入選標(biāo)準(zhǔn)，選擇診斷明確的宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，年齡23~50歲，平均年齡36.2歲，肌瘤大小1~7 cm，平均3.5 cm，其中有蒂11例，無蒂19例，有生育要求的4例，30例中有28例同時合并貧血。主訴：主要是經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，不孕及繼發(fā)貧血。婦科檢查：可見宮頸管略膨大，宮頸前后唇不對稱，宮口呈“月牙形”，陰式盆腔彩超示：宮頸管部可見均質(zhì)低回聲，呈漩渦狀，有包膜，表面被膜與子宮內(nèi)膜相延續(xù)［1］。手術(shù)方式：宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤經(jīng)陰道剖開宮頸肌瘤摘除術(shù)。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

近年來，許多宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤都是在宮腔鏡下進(jìn)行分割切除的，本手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）無婦科惡性腫瘤可疑者；（2）黏膜下肌瘤在宮頸管口內(nèi)未突出于宮頸外口者；（3）宮頸管內(nèi)肌壁間肌瘤向黏膜下生長，估計宮腔鏡下難以徹底切除肌瘤根部，否則有發(fā)生難以抑制的出血、子宮頸部穿孔、甚至陰道直腸瘺的危險者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)實(shí)驗室檢查，查血糖有無升高，如患者合并糖尿病，術(shù)前請內(nèi)分泌科會診；如患者貧血較甚，應(yīng)糾正貧血，化驗Hb達(dá)8.0 g/L以上方可手術(shù)；行盆腔三維彩超、宮腔鏡檢查，必要時診刮及病理檢查以明確診斷，確定經(jīng)陰道手術(shù)可能性。

1.3.2 手術(shù)：采用硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉或全身靜脈麻醉。麻醉滿意后，患者取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾，消毒外陰、陰道后，留置導(dǎo)尿管，固定小陰唇。放置陰道拉鉤，用兩把單鉤宮頸鉗子分別鉗夾宮頸前、后唇，并向下牽拉子宮。于陰道壁切開部位注射1∶20萬倍的腎上腺素溶液（生理鹽水稀釋）。曲線型橫切開陰道前壁，用兩把直齒鉗子鉗夾切開的陰道前壁并上提，剝離膀胱。膀胱下方放置陰道拉鉤，以上提膀胱。兩把單鉤宮頸鉗子稍向左右兩側(cè)鉗夾宮頸前唇，并向下牽引。于兩把鉗子之間，由子宮外口開始縱向剪開前唇至峽部。必要時，可向上切開腹膜及子宮前壁至宮體部。將鉗夾宮頸的兩把鉗子盡量向下牽引，以接近肌瘤。鉗子鉗夾肌瘤，牽拉并摘除之。

肌瘤摘除部位用電刀凝固止血，若波及肌層需要縫合時，可用吸收線縫合。然后縫合表層，最后將切開的陰道黏膜間斷縫合，宮頸注射催產(chǎn)素10 U，留置宮引1枚，陰道紗布2塊，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

本組30例肌瘤全部徹底摘除，手術(shù)時間20~31 min，平均24.6 min，術(shù)中出血20 mL左右，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、止血治療，術(shù)后當(dāng)天患者清醒，術(shù)后6 h即可進(jìn)食及下地活動，復(fù)查血清鉀、鈉、氯及紅細(xì)胞壓積均在正常范圍，無1例子宮穿孔、周圍臟器損傷，亦無1例發(fā)生大出血、感染、尿潴留、子宮翻出、破裂等并發(fā)癥。30例患者均恢復(fù)良好，住院3~5 d，平均3.7 d。于術(shù)后1、3、6、12個月進(jìn)行隨訪，了解患者月經(jīng)情況及行B超檢查，必要時行宮腔鏡檢查，結(jié)果30例患者經(jīng)量增多癥狀均有所改善，肌瘤無一例復(fù)發(fā)，其中4例有生育要求的患者均成功受孕，受孕時間在術(shù)后6~18個月。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道剖開宮頸行肌瘤摘除術(shù)是治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的優(yōu)良方法

由于宮頸的平滑肌成分遠(yuǎn)較宮體部少，故宮頸肌瘤比較少見，文獻(xiàn)報道僅占子宮肌瘤的2%～5%，病例占5.2%［2］。部分黏膜下肌瘤在子宮收縮的作用下，突入到頸管中，但仍在宮口內(nèi)，未突出宮頸外口，此時位于頸管內(nèi)的子宮黏膜下肌瘤，其瘤蒂仍在宮腔內(nèi)，臨床少見。由于黏膜下肌瘤使子宮內(nèi)膜面積增加，影響子宮收縮可使經(jīng)量增多，經(jīng)期延長進(jìn)而導(dǎo)致貧血、不孕及早期流產(chǎn)。傳統(tǒng)治療宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤的方法有經(jīng)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)和宮腔鏡直視下宮頸管黏膜下肌瘤電切術(shù)。經(jīng)驗表明因?qū)m頸管處膨?qū)m介質(zhì)外溢易致宮腔鏡膨?qū)m效果不理想、肌瘤顯示不清、肌瘤蒂部切除不徹底［4］。宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤經(jīng)陰道剖開宮頸肌瘤摘除術(shù)具有美觀不留瘢痕、創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、手術(shù)簡單易行且不受設(shè)備影響等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)經(jīng)驗

（1）術(shù)前評估：術(shù)前認(rèn)真評選好適應(yīng)證，查清肌瘤位置，蒂的位置，以便選擇經(jīng)前穹窿或后穹窿入腹。正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，注意避免膀胱、直腸的損傷，暴露子宮頸管時2把單鉤宮頸鉗子盡量鉗夾肌瘤表面或近肌瘤處以防對子宮的損傷，勿使用暴力；術(shù)前行陰式B超［5］或?qū)m腔鏡，必要時做病理活檢明確診斷，確定經(jīng)陰道摘除宮頸肌瘤可能性，除外子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及癌前病變。（2）預(yù)防出血：黏膜下子宮肌瘤切除一般出血較少，但若累及肌層，縫合不確實(shí)，也可引起出血，為防止子宮出血，可于子宮頸處注射催產(chǎn)素10 U，這樣既可使肌壁間肌瘤盡量內(nèi)突，一次切除干凈，又可以止血。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量或鮮紅的出血，應(yīng)警惕有無子宮壁和血管損傷，屆時應(yīng)仔細(xì)找出出血原因和出血點(diǎn)并處理，必要時剖腹探查。（3）預(yù)防損傷：此情況多見于過度分離肌瘤被膜和于牽拉瘤蒂基底部剪除腫瘤時損傷宮頸，引起裂傷，甚至有并發(fā)陰道直腸瘺的報道［6］，為避免上述情況的發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)檢查瘤蒂的位置，并避免過度切除瘤蒂。

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［6］陳曉梅.經(jīng)陰道摘除子宮肌瘤術(shù)后并發(fā)陰道直腸瘺的超聲表現(xiàn)1例［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：754.