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    30例復(fù)發(fā)鼻咽癌陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射治療系統(tǒng)放療的療效

    2011-08-15 00:52:45盧耀振黃顯實葉楨開農(nóng)先勝蔣昭恒
    中國癌癥防治雜志 2011年3期
    關(guān)鍵詞:鼻咽陀螺放射治療

    盧耀振 黃顯實 葉楨開 農(nóng)先勝 陳 艷 蔣昭恒

    隨著影像診斷水平和放射治療水平的不斷提高,綜合治療的理念逐漸為人們所接受,鼻咽癌治療的療效有了很大的提高。據(jù)文獻報道,該癌5年生存率已達74%[1]。但復(fù)發(fā)仍不可避免,NPC再程放療后,局部組織受量的累積導(dǎo)致腫瘤難以給足放療劑量,而腫瘤周圍組織則因過度照射而導(dǎo)致不可逆的損傷,甚至危及生命。陀螺刀通過提高局部腫瘤靶區(qū)的劑量,降低周圍組織的受量,實現(xiàn)了有效控制腫瘤、提高患者生存質(zhì)量的目的。本文分析總結(jié)30例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的資料,對陀螺刀治療的療效進行探討。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2007年7月至2009年7月就診于我科的30例經(jīng)病理檢查證實為復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的資料。所有患者KPS≥70分,其中男性24例,女性6例,中位年齡52歲(34~73歲)。中位復(fù)發(fā)時間24個月。所有病例均經(jīng)病理活檢證實為鼻咽癌,其中中低分化鱗癌28例,未分化癌2例。復(fù)發(fā)分期(2008分期)分別為rⅠ期3例,rⅡ期7例,rⅢ期10例,rⅣ期10例。其中14例為單純鼻咽局部復(fù)發(fā),3例單純淋巴結(jié)復(fù)發(fā),2例單純海綿竇復(fù)發(fā),2例單純頸動脈鞘復(fù)發(fā),3例單純顱底復(fù)發(fā),6例鼻咽合并其他部位復(fù)發(fā)。所有患者初次治療病灶區(qū)放療劑量為70~74Gy,頸部淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防量為56~60Gy。設(shè)野多采用面頸聯(lián)合野加下頸鎖骨上切線野,視病灶情況加耳前野或者篩竇野、顱底野等。照射射線為X線和γ線,部分合并使用深部X線照射。

    1.2 方法

    1.2.1 固定 采用仰臥位,頭取過伸位,頭頸肩部熱塑膜固定體位,雙手自然放于體側(cè)。

    1.2.2 CT定位 CT掃描范圍為頭頂露空至鎖骨頭下2cm,掃描層厚間距為5mm,病灶區(qū)域為3mm,增強掃描。

    1.2.3 圖像傳輸和計劃設(shè)計 CT掃描圖像通過光碟拷貝傳輸?shù)街委熡媱澫到y(tǒng)(TPS)上,然后制定治療計劃和評估計劃。

    1.2.4 靶區(qū)和危及器官勾畫 參照頭頸部增強磁共振、間接鼻咽鏡所見等結(jié)果勾畫靶區(qū)。根據(jù)ICRU50號和62號報告勾畫靶區(qū)。GTV包括所有的臨床體檢及影像學(xué)檢查所見的腫瘤范圍。危及器官限量:按每年15%~20%修復(fù)計算正常組織的最大耐受劑量。

    1.2.5 放療劑量 采用上海海吉亞集團伽瑪星公司生產(chǎn)的陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射治療系統(tǒng)治療。放療劑量:2.5Gy/次,16~20次,每周照射5次,腫瘤邊緣的生物效應(yīng)相當(dāng)于每次照射2Gy時44~55Gy的生物學(xué)效應(yīng)。

    1.2.6 治療計劃的驗證與實施 每例患者的照射野及治療計劃均在治療前進行質(zhì)量評估和質(zhì)量驗證。經(jīng)驗證確認符合要求后才按治療計劃實施治療。放療過程中定期驗證。

    1.3 化療

    二程放療時所有患者均未行化療,放療結(jié)束后3周,30例中有24例聯(lián)合輔助化療。若首程治療未行化療,則化療方案為DDP+5-Fu;若首程已經(jīng)行PF方案化療,則以DDP+5Fu方案化療,化療4周期。

    1.4 療效評價

    近期療效 按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的評價標(biāo)準(zhǔn)評價急性反應(yīng)。局部控制率評定采用WHO實體瘤近期療效的標(biāo)準(zhǔn)。

    1.5 隨訪與統(tǒng)計分析

    隨訪時間自放療結(jié)束之日開始,截至2010年7月20日。所有患者治療結(jié)束后第1年每3個月復(fù)查1次,第2年開始每半年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、直接鼻咽鏡、胸部X線及腹部B超、鼻咽及上頸CT檢查等,以了解局部控制情況,若上述檢查考慮遠處轉(zhuǎn)移者加做全身骨ECT檢查,有1例患者行PET/CT檢查。數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

    2 結(jié)果

    2.1 隨訪

    全組患者隨訪0~24個月,中位隨訪14個月。隨訪率為96.7%,1例患者因戶口遷移未能隨訪。

    2.2 急性毒副反應(yīng)

    本組無一病例出現(xiàn)放療中斷和延長。Ⅰ~Ⅱ度急性黏膜反應(yīng)29例,僅1例為Ⅲ度黏膜反應(yīng)。全組病例無2級以上皮膚反應(yīng)。出現(xiàn)1、2、3級口腔干燥加重者分別有15、9、6例。陀螺刀治療前因既往放療所留后遺癥有口干、聽力下降、部分患者既往使用60Co及深部X線放療導(dǎo)致頸部皮膚纖維化、皮膚毛細血管擴張等。其中,7例患者較治療前聽力下降加重。

    2.3 放療療效

    腫瘤平均體積為50.31cm3(4.00~208.10cm3)。腫瘤控制情況:CR 56.7%(17/30),PR 30.0%(9/30),NC 10.0%(3/30),PD 3.3%(1/30)。截止隨訪結(jié)束日,本組患者30例中死亡5例,其中鼻咽大出血4例,全身衰竭導(dǎo)致死亡1例。1年總生存率87%,1年局部無進展生存率67%。

    3 討論

    鼻咽癌治療首選放療,以往放療多采用以雙側(cè)對穿野為主的常規(guī)二維照射技術(shù),近年由于放射治療技術(shù)的提高及影像診斷的日益精準(zhǔn),鼻咽癌的療效有了明顯提高[2],但是經(jīng)首程足量根治性治療后鼻咽和頸部仍有20% ~37%出現(xiàn)復(fù)發(fā),且以放療后1~3年復(fù)發(fā)為多見[1]。鼻咽部、咽旁間隙、顱底及上頸部淋巴引流區(qū)是常見的復(fù)發(fā)部位,而腦干、眼眶等部位復(fù)發(fā)相對少見。鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)多位于已經(jīng)給予足量放療量的照射野內(nèi),其原因可能是腫瘤放射不敏感所致;顱底骨復(fù)發(fā)可能是由于蝶竇、斜坡和巖尖等區(qū)劑量下降較明顯所致;而頸動脈鞘區(qū)復(fù)發(fā)可能與首程放療設(shè)耳前野加鼻前野及全頸切線野,導(dǎo)致接野處劑量不夠及深部劑量不足有關(guān)。

    目前放射治療仍然作為復(fù)發(fā)鼻咽癌主要的治療手段,影響局部控制率的關(guān)鍵要素是腫瘤照射劑量。鼻咽部結(jié)構(gòu)往往由于局部放療而發(fā)生纖維化,因血供差而導(dǎo)致乏氧,再程放療的療效也相應(yīng)變差;而且鼻咽周圍危及器官較多,若采用常規(guī)方法難以提高照射劑量。當(dāng)兩程放射劑量累積超過100Gy時,使用常規(guī)放療技術(shù)可發(fā)生嚴重的晚期后遺癥,極大影響患者的生存質(zhì)量。頸動脈鞘區(qū)復(fù)發(fā)照射后往往導(dǎo)致血管損傷出血,顱底、顱內(nèi)復(fù)發(fā)者則易導(dǎo)致顳葉的放射性腦病。再程放療后總生存率也明顯下降。

    陀螺刀,又稱旋轉(zhuǎn)式60Co立體定位放射治療系統(tǒng),其同時具有集伽瑪?shù)逗椭本€加速器等放療設(shè)備的優(yōu)點,采用了航天陀螺儀的原理,它的放射源位于垂直方向兩個同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上,可以有效地實現(xiàn)動靜結(jié)合的“三次聚焦”,焦皮比得到了有效的提高,盡可能地達到焦點劑量最大化,又能盡量減低正常組織接受劑量,這既保證了腫瘤區(qū)得到足量照射,又減少正常組織的損傷。由于腫瘤組織的外形是不規(guī)則的,為了達到精確放療的目的,根據(jù)射線產(chǎn)生原理和設(shè)備構(gòu)造的差異,陀螺刀采用了與直線加速器不同的“三維彈與填充適形調(diào)強”方式,形成獨具特色的治療方法,并在臨床治療中廣泛使用,其操作更簡便,劑量更優(yōu)越,從而徹底殺滅腫瘤組織,而正常組織受到極少輻射。由于此優(yōu)勢,本組患者均能較好地耐受全程放療,大多數(shù)僅出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反應(yīng)。放療結(jié)束后有4例因鼻咽大出血死亡,究其原因可能是局部鼻咽黏膜出現(xiàn)不可逆的放射性壞死并發(fā)感染所致。

    陀螺刀放療能有效地控制腫瘤,本組1年總生存率達87%,1年局部無進展生存率67%,與相關(guān)研究[3]的結(jié)果相近。本研究中由于觀察時間相對較短,中位隨訪時間僅為14個月,因此未能觀察遠期的生存率。

    綜上,陀螺刀作為復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的一個新策略,近期療效好,正常皮膚黏膜組織副反應(yīng)小。但是,經(jīng)陀螺刀治療復(fù)發(fā)鼻咽癌患者,遠期反應(yīng)與復(fù)發(fā)病灶部位有關(guān)。鼻咽出血導(dǎo)致死亡是其主要的并發(fā)癥,加強對該并發(fā)癥的預(yù)防可以明顯提高生存率[4]。因此,如何優(yōu)化治療計劃以及綜合治療手段,以提高遠期療效,在陀螺刀治療過程中值得進一步探討。

    [1] 易俊林,高 黎,黃曉東,等.鼻咽癌放射治療的失敗模式[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2004,13(3)∶145-148.

    [2] Li JC,Hu CS,Jiang GL,et al.Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a prospective randomized study[J].Clin Oncol,2006,18(4)∶293-299.

    [3] 韓 非,盧泰祥,趙 充,等.放療后局部復(fù)發(fā)鼻咽癌調(diào)強放療的預(yù)后分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15(4)∶244-248.

    [4] Wong GK,Chan KK,Yu SC,et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma[J].ANZ J Surg,2007,77(4)∶270-274.

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