V20、MLD與放射性肺損傷的相關(guān)性研究

蔣雪超 崔洪霞 宋紅強

急性放射性肺炎是肺癌放療最常見的并發(fā)癥之一，而放射性肺纖維化使肺功能下降，治療后患者生存質(zhì)量差。嚴重的放射性肺損傷具有較高的死亡率，有報道最高可達73%［1］。因此如何利用臨床資料前瞻性地預(yù)測放射性肺損傷的發(fā)生概率及程度，早期阻斷放射性肺損傷的發(fā)生并及時治療是我們研究的主要目的。肺癌三維適形放療可以通過治療計劃系統(tǒng)計算出正常肺組織受照射的劑量和體積，從而能夠預(yù)測放射性肺損傷發(fā)生的概率，并作為放療計劃可行性的一項評估指標［2］。本研究旨在探討V20(受到20 Gy以上劑量照射的肺體積占全肺總體積的百分數(shù))、MLD(平均肺劑量)預(yù)測放射性肺損傷的意義，以指導放療計劃的制定，提高患者生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年8月至2010年6月，選擇符合條件的肺癌47例接受三維適形放療(3DCRT)，所有患者均經(jīng)細胞學或病理學確診，年齡36～75歲，中位年齡65歲。既往未接受放療，因各種原因不能手術(shù)或拒絕手術(shù)，無遠處轉(zhuǎn)移，無合并嚴重的心肺疾病，KPS評分≥70分。其中男性33例，女性14例;鱗癌29例，腺癌12例，小細胞肺癌6例(5例為局限期，1例廣泛期為對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。非小細胞肺癌(包括腺癌和鱗癌)分期根據(jù)2002年UICC修定的分期標準，Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期35例。

1.2 治療方法

采用CT及模擬定位系統(tǒng)進行模擬定位，應(yīng)用體部熱塑膜固定體位，根據(jù)激光燈在患者體表的投影，在體表用金屬小球作為CT下可以識別的標記?；颊咴谄届o呼吸狀態(tài)下首先進行CT平掃，然后增強掃描。圖像經(jīng)三維重建后進入三維適形放療計劃系統(tǒng)。在增強CT上勾畫可見腫瘤體積(GTV)，包括原發(fā)腫瘤和區(qū)域轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);臨床靶體積(CTV)，將GTV外放1cm，作為CTV;計劃靶體積(PTV)，即CTV外放1～2cm，范圍包括呼吸動度范圍和可能發(fā)生的擺位誤差;同時勾畫臨近正常組織器官的輪廓，包括雙肺、脊髓、心臟和氣管等。然后在平掃CT上制定計劃。放療15～25次即30～50Gy時，重復初次治療前的CT模擬定位過程，按照與初次治療計劃靶區(qū)定義原則，依據(jù)原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積大小的變化重新定義和勾畫GTV并獲得相應(yīng)的CTV和PTV，按照初次治療計劃制定方法制定新的放療計劃。

應(yīng)用6MV X線照射，每天1次，每次1.8～2.0Gy，每周5次，非小細胞肺癌照射劑量60～70Gy，小細胞肺癌照射劑量50～60Gy，包括雙側(cè)鎖骨上區(qū)和縱隔。放療合并化療的患者，采用以鉑類為主的聯(lián)合化療方案(NP、TP、GP、EP)2 ～4 周期。

1.3 放射性肺炎的評價標準

依據(jù)RTOG分級標準［3］進行評估。

1.4 統(tǒng)計學處理

單因素分析行χ2檢驗，多因素分析采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 隨訪

患者放療結(jié)束后定期行胸片或CT復查。隨訪3個月。

2 結(jié)果

47例均完成放療及隨訪，至隨訪結(jié)束，大多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽及咳痰癥狀，結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學改變及評價標準，診斷放射性肺炎15例，發(fā)生率為31.9%，放射性肺損傷發(fā)生時間最早為放療開始后35d，最晚為放療結(jié)束后2.5個月，中位發(fā)生時間為放療后1.5個月。其中1級放射性肺損傷5例，2級6例，3級4例，無4級以上放射性肺損傷發(fā)生，2級及以上放射性肺損傷發(fā)生率為21.3%。

2.1 V20、MLD與放射性肺損傷的關(guān)系

所有患者的V20在20% ～30%之間，中位值為25.03%。以25%為界，V20分為 ＞25%和≤25%。V20＞25%，放射性肺損傷發(fā)生率為46.2%(12/26);V20≤25%，放射性肺損傷發(fā)生率為14.3%(3/21)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。肺中位受照射劑量 MLD≤15Gy時4例出現(xiàn)放射性肺損傷(14.3%)，MLD＞15Gy時放射性肺損傷發(fā)生率為57.9%(11/19)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 放射性肺損傷的其它相關(guān)因素

本組輔助化療的患者共32例，化療3～4周期的25例中有9例發(fā)生2級和3級肺損傷，2例1級損傷。化療2周期者2例發(fā)生肺損傷，1例1級損傷，1例2級損傷。當GTV體積增大時，放射性肺損傷發(fā)生概率增大，本組統(tǒng)計當GTV超過125cm3時30例患者中有13例出現(xiàn)不同程度的肺損傷，說明放射性肺損傷與放射肺的體積大小有關(guān)。6例小細胞肺癌患者只有1例出現(xiàn)1級放射性肺損傷，說明放療劑量是影響放射性肺損傷的因素，因為小細胞肺癌放療劑量偏低。在年齡大于65歲的15例患者中，有6例出現(xiàn)放射性肺損傷，其中1級1例，2級2例，3級3例，可能與老年人肺功能下降有關(guān)。見表2。

表1 V20、MLD與放射性肺損傷關(guān)系的分析

表2 與放射性肺損傷的其它相關(guān)因素分析

3 討論

放射性肺損傷是否發(fā)生，以及發(fā)生后的嚴重程度，與以下幾方面的因素有關(guān)［4，5］:①照射劑量;②靶區(qū)容積;③劑量分割方案;④是否在放療中合并使用化療藥物。DVH是目前三維適形放療中被廣泛接受的治療計劃評估方法，它以簡潔、明了的方式顯示了靶區(qū)和正常組織中劑量和體積的關(guān)系。腫瘤的DVH能顯示照射的均勻度，正常組織的DVH能提供該器官受照的劑量及其相應(yīng)的體積，特別是對放射耐受性與受照體積有關(guān)的正常器官有非常重要的臨床意義。

多數(shù)學者對全肺V20、MLD等物理參數(shù)的預(yù)測價值給予了肯定。一般認為，當 MLD≤17Gy［6，7，8］，V20≤31%［6，7］時，發(fā)生重度放射性肺損傷的可能性較小，概率為0% ～10.7%。Claude等［9］的研究表明MLD、V20對于1級及1級以上放射性肺炎的預(yù)測有意義，其中MLD和V20與2級及以上的放射性肺炎有關(guān)。在本研究中我們對47例患者的DVH參數(shù)進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)當V20＞25%時放射性肺損傷的發(fā)生率為46.2%，V20≤25%時放射性肺損傷的發(fā)生率為14.3%，二者之間差異具有統(tǒng)計學意義。提示V20可以作為一個放射性肺損傷發(fā)生的預(yù)測因素。當患側(cè)肺MLD≤15Gy時有1例放射性肺損傷發(fā)生，當MLD＞15Gy時發(fā)生放射性肺損傷的概率增高(57.9%)，提示這一因素能夠作為評價放療計劃的優(yōu)劣及預(yù)測放射性肺損傷的參考指標。

1級放射性肺損傷判定標準為輕微的干咳或用力時發(fā)生呼吸困難，一般的肺癌患者都或多或少會出現(xiàn)呼吸癥狀，因此界定已有的臨床癥狀與1級放射性肺損傷比較困難，我們在論述放射性肺損傷與DVH參數(shù)間關(guān)系時沒有對放射性肺損傷級別作進一步分析研究。

另外，放射性肺損傷的發(fā)生與許多臨床因素亦有相關(guān)［10］，包括年齡、性別、一般狀況、肺功能、腫瘤部位及化療等?；颊咦陨硪蛩貙Ψ派湫苑螕p傷的影響爭議很大。有些學者認為女性、KPS低評分、慢性阻塞性肺病及吸煙等會增加放射性肺損傷發(fā)生的概率，他們也認為此類因素如性別［11］、肺纖維化及年齡等，對放射性肺損傷發(fā)生沒有影響，因此這些研究結(jié)果之間也互相矛盾。本研究中，年齡、性別等因素對放射性肺損傷的發(fā)生均沒有顯著影響，可能因為隨訪時間短而使得部分因素的影響顯示不充分所致。

本研究顯示，應(yīng)用V20與MLD預(yù)測放射性肺損傷的發(fā)生，簡單易行，同時根據(jù)患者自身因素，制定合理、有效的治療計劃，對于避免或減少放射性肺損傷具有重要意義。

［1］ Anscher MS，Kong FM，Murase T，et al.Normal tissue injury after cancer therapy is a local response exacerbated by an endocrine effect of TGF-β1［J］.Br J Radiol，1995，68(1)∶331.

［2］ Sunyach MP，F(xiàn)alchero L，Pommier P，et al.Prospective evaluation of early lung early lung toxicity following three-dimensional conformal radiation therapy in non-small-cell lung cancer:preliminary results［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2000，48∶459.

［3］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008∶1350.

［4］ 李洪升，李寶生.非小細胞肺癌放射性肺損傷的研究進展［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(18)∶1437-1439.

［5］ Yamada M，Kudoh S，Hirata K，et al.Risk factors of pneumo-nitis following chemoradiotherapy for lung cancer［J］.Eur J Cancer，1998，34(1)∶71-75.

［6］ Chang DT，Olivier KR，Morris CG，et al.The impact of het-erogeneity correction on dosimetric parameters that predict forradiation pneumonitis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1)∶125-131.

［7］ Kim TH，Cho KH，Pyo HR，et al.Dose-volumetric parameters for predicting severe radiation pneumonitis after three-dimensional conformal radiation therapy for lung cancer［J］.Radiology，2005，235(1)∶208-215.

［8］ Graham MV，Purdy JA，Emami B，et al.Clinical dose-volumehistogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer(NSCLC)［J］.Int J Radiat Oncol BiolPhys，1999，45(2)∶323-329.

［9］ Claude L，Perol D，Ginestet C，et al.A prospective study ondiation pneumonitis following conformal radiation therapy in nsmall-cell lung cancer∶clinical and dosimetric factors anal［J］.Radiother Onco，l，2004，71(2)∶175-181.

［10］ Rancati T，Ceresoli GL，Gagliardi G，et a1.Factors predicting radiation pneumonitis in lung cancer patients:a retrospective study［J］.Radiother Onco1，2003，67(3)∶275-283.

［11］ Rancati T，Ceresoli GL，Gagliardi G，et al.Factors predicting radiation pneumonitis in lung cancer patients:a retrospective study［J］.Radiother Oncol，2003，67(3)∶275-283.