腫瘤臨床循證決策的思考

韋 波

惡性腫瘤是一種全身性疾病，可累及多個(gè)器官和系統(tǒng)，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展快、死亡率和復(fù)發(fā)率高、治療費(fèi)用大等特點(diǎn)，其臨床治療方法多種多樣，各種新療法、新藥物不斷涌現(xiàn)，但目前尚未有一種特別有效的方法能完全治愈腫瘤，面對眾多的治療手段，如何找到最優(yōu)化的綜合治療方案、如何制訂最佳診療策略是腫瘤臨床亟待解決的問題。循證醫(yī)學(xué)(evidencebased medicine，EBM)是基于目前最好的研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和患者的價(jià)值取向進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)［1］。循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)臨床決策重要方法學(xué)，正推動(dòng)醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，腫瘤臨床如何實(shí)踐循證決策，為患者制訂個(gè)體化的綜合治療方案，提高腫瘤治療的有效性，值得思考。

1 腫瘤臨床循證決策的必要性

1.1 循證決策是腫瘤臨床發(fā)展的趨勢

惡性腫瘤已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，是我國城市居民的首位死因和農(nóng)村居民的第二位死因，其發(fā)病率呈持續(xù)上升的趨勢［2］。在過去的幾十年，我國腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究都取得了卓越的成績，尤其是在早期診斷和綜合治療等方面取得了重大的進(jìn)步，顯著改善了腫瘤病人的預(yù)后。但近十余年來，盡管治療手段日益豐富，但術(shù)后5年生存率尤其是大量中晚期病人的總體生存率并未得到顯著提高，而是進(jìn)入一個(gè)“平臺(tái)期”。因此，進(jìn)一步提高腫瘤治療的有效性，提高總生存率及生存質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率和死亡率是腫瘤臨床面臨的重大課題。惡性腫瘤作為一種全身性疾病，多學(xué)科綜合治療以提高療效已成為共識(shí)，但要制定方法科學(xué)、費(fèi)用合理的綜合治療方案，不僅需要高強(qiáng)度的證據(jù)指導(dǎo)診療策略，還要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力、醫(yī)療保障水平及患者的具體情況，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的途徑就是循證決策。

1.2 腫瘤臨床循證決策的可行性

實(shí)現(xiàn)臨床循證決策的前提是獲得最佳證據(jù)，臨床醫(yī)生可從國內(nèi)外各?？浦委煛吨改稀坊颉豆沧R(shí)》中獲取，或通過Cochrane圖書館的系統(tǒng)評(píng)價(jià)庫高質(zhì)量和最新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematic review，SR)得到。在缺乏相應(yīng)《指南》和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的情況下，可通過相關(guān)的網(wǎng)站、檢索系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫等查找設(shè)計(jì)完善、實(shí)施可靠、統(tǒng)計(jì)分析方法合理的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)研究進(jìn)行 Meta分析(Meta-Analysis)得出可靠結(jié)論［3］。隨著循證醫(yī)學(xué)理論和方法的普及，以及計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，尤其是因特網(wǎng)技術(shù)的迅速發(fā)展，為臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供了理論指導(dǎo)和技術(shù)支撐，使循證決策在臨床推廣應(yīng)用成為可能。

2 腫瘤臨床循證決策應(yīng)用的現(xiàn)狀

2.1 循證決策已成為共識(shí)

1999年，我國正式成為國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的第15個(gè)中心，從此循證醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展，腫瘤臨床的循證實(shí)踐意識(shí)逐步增強(qiáng)，臨床上越來越重視通過循證證據(jù)指導(dǎo)臨床診療策略，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)報(bào)道日益增多，2005年至2010年，每年均有200篇以上循證醫(yī)學(xué)相關(guān)論文發(fā)表，用Google檢索“循證醫(yī)學(xué)”+“癌”或“腫瘤”可得到超過10萬條的標(biāo)題，相應(yīng)的英文檢索結(jié)果則超過百萬條。循證實(shí)踐在腫瘤臨床正逐步推廣。2009年，由中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)(CSLC)、中國抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會(huì)(CSCO)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同制定的《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》)就是我國一部具有堅(jiān)實(shí)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的臨床指南，也是我國率先形成的肝癌內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學(xué)影像學(xué)等多學(xué)科診療模式?！豆沧R(shí)》的制定也為其他惡性腫瘤多學(xué)科規(guī)范化綜合治療的臨床循證實(shí)踐提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2.2 腫瘤臨床循證決策存在的問題

2.2.1 獲取證據(jù)困難 循證醫(yī)學(xué)的過程是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過程，包括收集研究數(shù)據(jù)并進(jìn)行科學(xué)的定量分析。因此，獲得科學(xué)、可靠證據(jù)是實(shí)施循證決策的關(guān)鍵。目前，可用于檢索的相關(guān)網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫達(dá)10個(gè)以上，且多為英文數(shù)據(jù)庫，對臨床醫(yī)生來說，最大困難是如何在一定的時(shí)間內(nèi)、在檢索模式多樣、檢索平臺(tái)各不相同的龐大的中、外文信息資源中檢索到相關(guān)的文獻(xiàn)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)［4］。一是繁重的臨床工作使醫(yī)務(wù)人員根本沒有時(shí)間檢索文獻(xiàn);二是多數(shù)臨床醫(yī)生尚不能完全掌握快速檢索文獻(xiàn)的技巧和快速瀏覽外文數(shù)據(jù)庫的習(xí)慣，而國內(nèi)文獻(xiàn)真正達(dá)到RCT論文還不多，這些因素的存在必然會(huì)影響循證臨床決策。

2.2.2 體制、機(jī)制問題 ①多學(xué)科聯(lián)合的體制、機(jī)制。西方發(fā)達(dá)國家通常通過建立癌癥診治中心，即多科室協(xié)作團(tuán)隊(duì)診療模式進(jìn)行疾病的規(guī)范化綜合診療。我國多學(xué)科聯(lián)合診療機(jī)制尚未形成或健全，但多學(xué)科規(guī)范綜合治療已逐步成為共識(shí)，建立和完善多學(xué)科合作的體制、機(jī)制有利于循證決策。這不僅要求?？婆R床醫(yī)生具備循證實(shí)踐技能，醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院及各?？浦g還要建立有效的溝通與協(xié)作運(yùn)行的體制、機(jī)制，為多學(xué)科綜合診療策略提供制度保障。手術(shù)、介入、放療、化療、生物、基因及中醫(yī)中藥等仍是目前治療惡性腫瘤主要方法，各學(xué)科對不同的腫瘤治療各有優(yōu)勢，但各?？茖W(xué)科聯(lián)合機(jī)制尚未完全形成，亟待探索解決。②循證實(shí)踐的體制、機(jī)制。循證實(shí)踐的實(shí)施，不僅需要臨床醫(yī)生具備循證決策意識(shí)和技能，醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院管理形成相應(yīng)體制、機(jī)制將有利于促進(jìn)臨床的循證實(shí)踐。

3 解決腫瘤臨床循證決策問題途徑的思考

3.1 進(jìn)行臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究

循證醫(yī)學(xué)前提是要有科學(xué)可靠的證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，可靠的證據(jù)來源于嚴(yán)格、科學(xué)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證實(shí)踐在臨床逐步推廣，但從國內(nèi)刊登的循證醫(yī)學(xué)論文來看，目前我國循證實(shí)踐多停留在循證醫(yī)學(xué)教育和一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法的層面，缺乏循證臨床應(yīng)用研究及有價(jià)值臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。由于國外《指南》不適合我國臨床，我國學(xué)者也在借鑒國外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)腫瘤診療特點(diǎn)，制定了一些“規(guī)范”和“共識(shí)”，但制定的依據(jù)主要依靠專家的經(jīng)驗(yàn)和臨床回顧性研究，多缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，臨床實(shí)用性不強(qiáng)。因此，有必要針對我國惡性腫瘤治療的共性和難點(diǎn)問題進(jìn)行多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，鼓勵(lì)多學(xué)科聯(lián)合及跨學(xué)科合作研究，為制定符合我國特點(diǎn)的診療指南提供最佳的、可靠的臨床研究證據(jù)。

3.2 制定符合我國特點(diǎn)的診療指南

國外不同的研究機(jī)構(gòu)或團(tuán)體制定了不同的“指南”或“共識(shí)”，但這些規(guī)范并不完全適合我國情況，一方面是其所針對的人群與我國病人的發(fā)病背景、病理特征、經(jīng)濟(jì)狀況和倫理等方面都存在顯著的差異;二是我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平與發(fā)達(dá)國家還存在差距，技術(shù)、管理體制機(jī)制、患者的價(jià)值觀及所能承受的費(fèi)用均不適應(yīng)，難以在我國臨床應(yīng)用。我國臨床醫(yī)生特別是基層醫(yī)生難以在短時(shí)間內(nèi)從浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中準(zhǔn)確獲取最佳證據(jù)，成為阻礙循證實(shí)踐重大的問題［5］。因此，非常有必要和急需針對我國的具體情況，制定我國的惡性腫瘤診療指南，包括從腫瘤高危人群的篩查、預(yù)防干預(yù)、早期診斷治療至防治復(fù)發(fā)的一系列診療指南，規(guī)范治療。

3.3 建立完善推廣應(yīng)用指南的體制、機(jī)制

建立診療指南或獲得可靠的證據(jù)是循證實(shí)踐的前提，醫(yī)院相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備是不可缺少的條件，醫(yī)院、醫(yī)生隊(duì)伍相關(guān)學(xué)科能力建設(shè)是實(shí)踐循證決策的基礎(chǔ)，而建立完善的體制、機(jī)制正是執(zhí)行指南的保障。醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)院、學(xué)科都需要提升能力并建立相應(yīng)的體制、機(jī)制，推動(dòng)臨床循證決策的實(shí)施，規(guī)范臨床治療，提高腫瘤治療有效性，提高腫瘤總體防治水平，以造福廣大腫瘤患者。

［1］ Sackett D.Evidence-based medicine:how to practice and teach EBM［M］.New York:Churchill Livingstone，2000.

［2］ 衛(wèi)生部.中國癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要(2004～2010)［J］.中國腫瘤，2004，13(2)∶65.

［3］ Cochrane-Collaboration.http://www.cochrane.org.2010.

［4］ 李 玨.循證醫(yī)學(xué)電子信息資源整合的探討［J］.循證醫(yī)學(xué)，2007，7(2)∶92-95.

［5］ 王國慶，劉傳和.循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的困惑及其對策［J］.循證醫(yī)學(xué)，2010，10(2)∶120-122.