多途徑培養(yǎng)燒傷外科?？漆t(yī)師的探討

倪 俊

(中國人民解放軍第八五醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200052)

多途徑培養(yǎng)燒傷外科專科醫(yī)師的探討

倪 俊

(中國人民解放軍第八五醫(yī)院燒傷整形外科，上海 200052)

目前，我國燒傷外科?？漆t(yī)師培訓方式存在著培訓方式單一、培訓基地數(shù)量不足、參訓人員積極性不高、不利于邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院發(fā)展、燒傷外科培訓內(nèi)容不能滿足需求等不足之處。我國具有較成熟的臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)體系和醫(yī)師進修體系，加之現(xiàn)代繼續(xù)教育手段的更新使醫(yī)學自修的效果不斷增強，多途徑培養(yǎng)專科醫(yī)師已成為可能。本文對多途徑培養(yǎng)燒傷外科?？漆t(yī)師的方法和注意事項進行了探討。

燒傷外科;專科醫(yī)師;臨床專業(yè)學位研究生;進修醫(yī)師;培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展促使臨床?？圃椒衷郊殻瑢︶t(yī)師的專業(yè)化要求也相應(yīng)提高。?？漆t(yī)師培訓是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要部分，能夠提高醫(yī)師的臨床能力，達到提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的。我國從1993年開始推行住院醫(yī)師培訓制度，2004年開始進行專科醫(yī)師培訓試點。2007年衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學教育委員會遴選出涉及34個試點?？频?，099個?？漆t(yī)師培訓試點基地，其中燒傷外科在7個省(市)11家醫(yī)院設(shè)有培訓基地。經(jīng)過不斷完善和發(fā)展，我國?？漆t(yī)師培訓現(xiàn)已初具規(guī)模。本文從燒傷外科專科醫(yī)師培訓的角度，分析了目前培訓方式存在的不足之處，探討了多途徑培養(yǎng)?？漆t(yī)師的可能性及措施。

1 目前燒傷外科?？漆t(yī)師培訓方式的不足

培訓方式單一。按衛(wèi)生部規(guī)定，?？漆t(yī)師培訓對象是具有高等院校醫(yī)學專業(yè)本科及以上學歷，擬從事臨床醫(yī)療工作的人員;已從事臨床醫(yī)療工作并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，要求接受培訓的人員;臨床研究生畢業(yè)人員須經(jīng)培訓基地進行臨床實踐能力考核，根據(jù)考核結(jié)果和既往參加臨床實踐的時間，確定其應(yīng)進入的培訓階段和年限。但按照現(xiàn)行的燒傷外科專利醫(yī)師培養(yǎng)標準細則，受訓醫(yī)師必須獲得外科?？漆t(yī)師資格(或接受外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后)方可接受本階段培養(yǎng)，本學科和相關(guān)學科的基本理論以自學為主，結(jié)合專題講課，臨床培訓實行?？戚嗈D(zhuǎn)制。燒傷專科醫(yī)師培養(yǎng)階段為期2年，在認可的專科醫(yī)師培訓基地進行。這種培訓方式難以適合多種學制畢業(yè)生、各種類型的醫(yī)師培訓，給專科醫(yī)師培訓帶來一定的難度，影響培訓質(zhì)量。我國目前醫(yī)學教育既有三、五、六、七、八年制的多學制，也有?？啤⒈究?、碩士、博士的多層次。要面對這些不同層次、類型、畢業(yè)學校的醫(yī)學生，培訓計劃不宜采用統(tǒng)一標準進行。?？粕谌〉脠?zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格2年后，可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。但現(xiàn)行培訓方式將其排除在專科醫(yī)師培訓計劃之外。擬參加臨床工作的碩士、博士研究生應(yīng)該參加住院醫(yī)師培訓，但按本科畢業(yè)生要求進行培訓不太符合實際，應(yīng)考慮培訓的方案如何與臨床醫(yī)學學位授予接軌[1]。

培訓基地數(shù)量不足。按目前公布的?？漆t(yī)師培訓基地名單，18個二級學科在院培訓總?cè)藬?shù)為12，065人，16個三級學科在院培訓總?cè)藬?shù)為5，471人，而我國2009年醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生已高達為425，164人，這遠遠不能滿足培訓工作的需求。就燒傷外科而言，現(xiàn)有7省市11家醫(yī)院設(shè)有燒傷外科培訓基地，培訓周期2年，在院培訓總?cè)藬?shù)為83人。而我國2009年共有13，364所綜合性醫(yī)院，其中三級醫(yī)院766所，二級醫(yī)院4，229所。如此推算，需經(jīng)120年每所二、三級醫(yī)院才能擁有一名經(jīng)培訓的燒傷外科?？漆t(yī)師。

參訓人員積極性不高。我國現(xiàn)行專科醫(yī)師培訓多采用社會化方式。以上海為例，學員培訓期間和上海市衛(wèi)生局人才交流中心簽訂短期勞動合同，培訓結(jié)束考核通過后，實現(xiàn)二次就業(yè)、進入用人單位，培訓期間學員的身份是行業(yè)內(nèi)社會人。但目前我國醫(yī)學生多是一次就業(yè)定終身，畢業(yè)后能夠直接就業(yè)會認為工作穩(wěn)定，比起參加?？漆t(yī)師培訓后還需二次擇業(yè)更有吸引力。目前與培訓相關(guān)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和注冊、職稱晉升、工資、編制、工齡計算等配套政策銜接力度不夠。采用社會化方式進行?？漆t(yī)師培訓，進入基地的培訓醫(yī)師工資待遇較低，往往低于相同資歷的單位應(yīng)聘醫(yī)師，存在同工不同酬的現(xiàn)象[2]。這也不同程度地增加了應(yīng)屆畢業(yè)生的家庭經(jīng)濟負擔。長學制本科畢業(yè)生進入基地培訓時，年齡較大，因不能確定工作單位，不敢談婚論嫁，更別指望買房過正常的生活。不少帶教醫(yī)師未經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)培訓，自身理論知識和臨床技能欠缺，也不愿意在教學上花時間和精力，只把學生看作是臨床工作的助手。參訓人員則整天忙于書寫病歷、換藥和應(yīng)付各種檢查，自覺被當成廉價勞動力。加之培訓后的就業(yè)也沒有任何保障，這些都嚴重影響其參加培訓的積極性。相當一部分已參加臨床工作的醫(yī)師，年齡偏大，多已成家立業(yè)，工作、家庭負擔重，要求其先獲得外科?？漆t(yī)師資格再接受燒傷外科?？漆t(yī)師培訓，耗時偏長，困難較多。

不利于邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院發(fā)展。我國目前醫(yī)療人力資源存在供需結(jié)構(gòu)矛盾，大城市、三級醫(yī)院人員編制超員，中西部邊遠地區(qū)、基層醫(yī)院嚴重缺乏高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人員。目前這種耗時長、花費高的“精英”式?？漆t(yī)師方式培訓出的醫(yī)師結(jié)束后更愿意留在受訓醫(yī)院工作，很少有專科醫(yī)師愿意到邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院工作，這加重了邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院的人才短缺[3]。另一方面，由于經(jīng)濟的發(fā)展，有越來越多的煉鋼廠、化工廠等建在了小城市和農(nóng)村，基層醫(yī)院會收治越來越多的燒傷病人。他們迫切需要燒傷?？漆t(yī)師。但由于接受正規(guī)?？婆嘤柕尼t(yī)師數(shù)量較少，分配到基層醫(yī)院的畢業(yè)生，幾乎沒有機會進?？婆嘤柣亟邮苷?guī)的?？漆t(yī)師培訓。而且在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院對醫(yī)師的使用以發(fā)揮其最大效益為主，以“拿來主義”為原則，對花錢培養(yǎng)?？漆t(yī)師不夠重視，不愿意也沒有能力派醫(yī)生脫產(chǎn)多年到培訓基地參加培訓[4]。這些情況不利于邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院發(fā)展。

燒傷外科培訓內(nèi)容不能滿足需求。目前全國僅在幾所大型綜合性醫(yī)院才設(shè)置有燒傷?？?，多數(shù)三級醫(yī)院系將燒傷外科與整形外科整合為同一個科室。二級醫(yī)院或是設(shè)整形燒傷外科，或是將燒傷外科病人收入普通外科。隨著社會的進步，各種安全意識、防火措施、設(shè)施設(shè)備等的完善，燒傷發(fā)生率已越來越低，燒傷學科發(fā)展后勁不足。而燒傷專業(yè)工作量大，收益低，愿意從事燒傷專業(yè)的醫(yī)生有減少趨勢。另一方面，現(xiàn)在病人對燒傷治療的要求越來越高，不但要治療創(chuàng)傷，而且要縮短住院時間，降低治療費用;不但要創(chuàng)面愈合，而且要修復(fù)后具有良好的外形和功能。外科醫(yī)師必須掌握整形外科方面技能。將燒傷專業(yè)與整形外科專業(yè)相結(jié)合，是大多數(shù)二、三級醫(yī)院的現(xiàn)狀，也是燒傷外科生存發(fā)展的必然要求。現(xiàn)行的培訓內(nèi)容中規(guī)定了燒傷外科或整形外科輪轉(zhuǎn)4個月，燒傷整形病房4個月。要求是掌握常見軀體畸形的治療原則和基本手術(shù)方法，熟悉顯微外科手術(shù)技術(shù)，血管、神經(jīng)、肌腱移植技術(shù)，軀體常用皮瓣、肌皮瓣。這顯然無法滿足大多數(shù)臨床醫(yī)師和醫(yī)院的要求。

2 多途徑培養(yǎng)?？漆t(yī)師的可行性

由于?？漆t(yī)師培訓制度存在著不足，當前應(yīng)當允許醫(yī)師通過各種途徑進入?？漆t(yī)師隊伍。除了臨床專科醫(yī)師培訓基地這一途徑外，還可以通過臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)、醫(yī)師進修、醫(yī)學自修等途徑來進行?？漆t(yī)師培訓工作。國外也有多途徑培訓?？漆t(yī)師的先例。例如在美國要成為口腔正畸?？漆t(yī)師可有兩條途徑:一是畢業(yè)于醫(yī)學院的牙醫(yī)學博士或牙外科博士，接受為期3-7年的住院醫(yī)師培訓，取得合格證書，成為正畸?？漆t(yī)師。另一途徑是通過考取牙醫(yī)學院的正畸研究生，在完成相應(yīng)的學習、培訓及必要的論文后即可獲得證書，成為專業(yè)正畸醫(yī)師[5]。

2.1 開辦臨床專業(yè)學位研究生，為多途徑培養(yǎng)專科醫(yī)師提供了有利條件

始于1998年的臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育為我國培養(yǎng)了應(yīng)用型高層次臨床醫(yī)學專門人才，提高了臨床醫(yī)療隊伍的整體素質(zhì)。按照《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》的要求，臨床醫(yī)學博士應(yīng)具有較嚴密的邏輯思維和較強的分析問題、解決問題的能力，熟練地掌握本學科的臨床技能，能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫(yī)師進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，達到衛(wèi)生部頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定第二階段培訓結(jié)束時要求的臨床工作水平，掌握本學科堅實寬廣的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)深入的專業(yè)知識?？梢姡瑢？漆t(yī)師培養(yǎng)和臨床醫(yī)學博士培養(yǎng)有許多相同之處。以燒傷外科為例，兩者訓練的目標都是提高燒傷外科醫(yī)師的臨床工作水平，訓練的方法都是以燒傷外科臨床實踐工作為主，訓練的內(nèi)容都是掌握燒傷外科專業(yè)的基本理論和知識、掌握常見病多發(fā)病的處理和常見手術(shù)的操作，臨床訓練的時間都是2年左右。因此兩者有接軌的依據(jù)和可能[6]?？既∨R床醫(yī)學博士學位的研究生多為優(yōu)秀的本科生，對他們，特別是其中有臨床工作經(jīng)驗者，在進行臨床醫(yī)學博士培養(yǎng)的同時進行專科醫(yī)師訓練是可行的。這樣做可減少住院醫(yī)師培訓與臨床醫(yī)學專業(yè)學位教育重復(fù)進行而造成的資源浪費。

2.2 醫(yī)師進修是培養(yǎng)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段，也是專科醫(yī)師培訓的重要途徑

醫(yī)師進修是繼續(xù)醫(yī)學教育的重要組成部分，是更新知識、獲取新技術(shù)、提高個人業(yè)務(wù)水平的重要途徑，是培養(yǎng)業(yè)務(wù)技術(shù)骨干的重要手段。醫(yī)院選派醫(yī)師進修，能夠送得出、回得來、用得上，無人才流失顧忌。接納進修醫(yī)師的醫(yī)院也實現(xiàn)了學科的交流與發(fā)展，提高了臨床教學水平，提升了醫(yī)院的知名度，緩解了人員緊張，創(chuàng)造了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。燒傷外科進修醫(yī)師的臨床技能會有所差異基本可分為三類:一是有一定燒傷外科臨床基礎(chǔ)的醫(yī)師，他們在原醫(yī)院燒傷外科已工作1年以上;二是有臨床工作經(jīng)驗但無燒傷外科工作經(jīng)歷者;三是無臨床工作經(jīng)歷的應(yīng)屆本科畢業(yè)生。對第一類進修醫(yī)師，通過進修有可能成為一名燒傷外科?？漆t(yī)師。醫(yī)師進修也應(yīng)該是?？漆t(yī)師培養(yǎng)的一個重要途徑。

2.3 具有長期臨床工作經(jīng)驗的優(yōu)秀醫(yī)師經(jīng)過醫(yī)學自修能成為?？漆t(yī)師

我國三級醫(yī)院，特別是部分醫(yī)科院校的附屬醫(yī)院，無論是病房、醫(yī)療設(shè)備等硬件條件，還是師資、技術(shù)等軟件條件，都與國外發(fā)達國家的大型醫(yī)學中心無太大的差距。本科生畢業(yè)后留在這些醫(yī)院工作的醫(yī)師經(jīng)過較長時間的臨床工作，接受了較正規(guī)的臨床技能訓練，具備獨立開展專科疾病診療的能力，經(jīng)考核有望成為專科醫(yī)師。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進步和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及，網(wǎng)絡(luò)教學已成為最活躍的現(xiàn)代教育方式。邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院的醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化的教育手段能夠及時進行知識更新。部分長期扎根在邊遠地區(qū)和基層醫(yī)院工作的優(yōu)秀醫(yī)師，經(jīng)過長期的臨床工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，通過閱讀?？平?jīng)典書籍具備了較扎實的理論知識，通過閱讀?？齐s志和瀏覽專業(yè)網(wǎng)站不斷進行知識的自我更新與完善。這些醫(yī)師雖無脫產(chǎn)?？婆嘤枟l件，但通過醫(yī)學自修已具備?？漆t(yī)師水平，經(jīng)考核合格者是專科醫(yī)師隊伍的必要補充。

3 多途徑培養(yǎng)燒傷外科專科醫(yī)師的方法

由于我國具有較成熟的臨床專業(yè)研究生培養(yǎng)體系和醫(yī)師進修體系，加之現(xiàn)代繼續(xù)教育手段的更新使醫(yī)學自修的效果不斷增強，目前多途徑培養(yǎng)燒傷外科?？漆t(yī)師已成為可能。

結(jié)合臨床專業(yè)博士學位研究生培養(yǎng)進行燒傷外科專科醫(yī)師培養(yǎng)。經(jīng)過正規(guī)的臨床技能訓練，燒傷外科臨床專業(yè)學位博士畢業(yè)時，應(yīng)能達到衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》中規(guī)定的第二階段培訓結(jié)束時要求的臨床工作水平?？己撕细裾呖芍苯荧@得?？漆t(yī)師資格證書，考核不合格者則需增加年數(shù)不等的臨床培訓。改進目前臨床專業(yè)博士學位研究生的培養(yǎng)模式，適當降低科研論文要求，加強臨床技能訓練，增加臨床學習時間，完善臨床考試和考核制度，從而保證在畢業(yè)后有較強的臨床工作能力。適當增加臨床專業(yè)博士學位研究生招生規(guī)模，對臨床專業(yè)學位碩士研究生可在考核后直接進入博士階段學習，鼓勵碩士、博士5年一貫制培養(yǎng)模式。

結(jié)合醫(yī)師進修進行燒傷外科專科醫(yī)師培養(yǎng)。在三級醫(yī)院，特別是醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，定期招收有?？乒ぷ鹘?jīng)歷的醫(yī)師組成燒傷外科高級醫(yī)師進修班。進修期間通過閱讀本專業(yè)經(jīng)典書籍、參加學習班提高理論水平，參加科主任查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等使理論知識與具體病例相結(jié)合，參加各種診療操作、燒傷換藥、手術(shù)等提高動手能力。經(jīng)過1年的正規(guī)培訓，臨床技能水平將有明顯提高，達到學有所獲、學以致用的目的。結(jié)業(yè)時，其中的優(yōu)秀進修醫(yī)師，通過考核可獲得?？漆t(yī)師證書。

結(jié)合臨床醫(yī)師的醫(yī)學自修進行燒傷外科?？漆t(yī)師培養(yǎng)。具備長期臨床工作經(jīng)驗的三級醫(yī)院專科醫(yī)師，部分邊遠和基層醫(yī)院的?？漆t(yī)師經(jīng)過醫(yī)學自修，掌握了燒傷外科專科醫(yī)師必須掌握的臨床技能，經(jīng)同行專家推薦，考核委員會考核，可直接獲得專科醫(yī)師證書。

4 幾點建議

醫(yī)師自愿參加培訓的權(quán)力。醫(yī)師參加?？漆t(yī)師培訓應(yīng)本著自愿的原則。行政主管部門應(yīng)鼓勵醫(yī)師參加?？漆t(yī)師培訓，并創(chuàng)造條件使更多的醫(yī)師參與其中。實行多途徑培養(yǎng)后，5年制本科生畢業(yè)后即可有三種方法獲取?？漆t(yī)師資格:一是進入培訓基地進行3年正規(guī)化住院醫(yī)師培訓和2年?？漆t(yī)師培訓，考試合格獲取相應(yīng)?？漆t(yī)師證書;二是考取臨床專業(yè)博士研究生，畢業(yè)時經(jīng)考核合格直接獲得?？漆t(yī)師證書;三是進入醫(yī)院參加臨床工作，經(jīng)過一段時間工作后再通過參加?？漆t(yī)師培訓基地培訓、報考臨床專業(yè)學位博士研究生、醫(yī)師進修、醫(yī)學自修等方法獲得專科醫(yī)師資格。

外科醫(yī)師處理燒傷傷員的權(quán)力。按照國際慣例，只要具備醫(yī)師執(zhí)照即可開展醫(yī)療工作。專科醫(yī)師證書僅代表持有者具有相關(guān)專業(yè)被認可的經(jīng)驗和訓練，并非法律上規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)必須具有的條件。對醫(yī)師個人實踐的約束取決醫(yī)生個人、醫(yī)院和公眾的判定，如對醫(yī)生的執(zhí)業(yè)專業(yè)進行法律上的限制，可能會導(dǎo)致不必要的會診，提高醫(yī)療成本[3]。燒傷外科的基本內(nèi)容，如傷情病情判斷、早期處理、創(chuàng)面處理原則等作為外科總論部分，是每一個外科醫(yī)師必須掌握的。目前我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍劃分到二級學科，因此外科醫(yī)師有能力也有資質(zhì)處理燒傷傷員。在目前燒傷?？漆t(yī)師還比較缺乏時，應(yīng)允許外科醫(yī)師進行燒傷傷員的處理。

擴大燒傷外科培訓的范疇。燒傷外科、整形外科兩專業(yè)關(guān)系密切，我國大多數(shù)醫(yī)院將兩者合設(shè)為一個科室。燒傷?？漆t(yī)師培訓內(nèi)容中應(yīng)增加整形外科培訓時間，提高整形外科臨床技能要求。不但要熟悉掌握燒傷后瘢痕治療、皮瓣手術(shù)等內(nèi)容，而且要對手四肢軀干整形外科、顱頜面和面部器官整形外科、顯微外科、美容外科等整形外科亞專業(yè)有所掌握。燒傷外科醫(yī)師進行整形外科方面的培訓能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，更好地服務(wù)病人。

考核與資格認定。由于燒傷?？漆t(yī)師的培訓途徑不同，可分別成立燒傷外科?？漆t(yī)師核委員會。省級衛(wèi)生行政部門負責成立的燒傷外科?？漆t(yī)師考核委員會，對經(jīng)過專科醫(yī)師培訓基地培訓、專科醫(yī)師進修培訓和?？漆t(yī)學自修的燒傷外科醫(yī)師進行考核，合格者授予燒傷外科專科醫(yī)師專業(yè)證書。

經(jīng)國家教育和衛(wèi)生主管部門批準，設(shè)有燒傷外科臨床專業(yè)學位博士點的醫(yī)科院校成立有院校內(nèi)外專家組成的燒傷外科專科醫(yī)師考核委員會，負責對臨床專業(yè)學位博士研究生在畢業(yè)論文答辯同時進行考核，合格者在授予博士學位的同時授予?？漆t(yī)師專業(yè)證書。

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Training of Burn Surgery Specialists by Multiple Ways

NI Jun
(Department of Burns and Plastic Surgery，No.85 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China)

At present，there are some shortcomings in the training of burn surgery specialists in China，such as single training method，inadequate number of training bases，low enthusiasm of training personnel，being unfavorable to the development of remote and grass-root hospitals，and burn surgery training content which cannot meet the demands.The systems of the professional degree of clinical medicine cultivation and refresher doctor training are more developed now.Updated means of continuing education increases the effects of medical selfstudy，thus making it possible to train burn surgery specialists by multiple ways.This article analyzes the methods for training burn surgery specialist by multiple means and precautions to take.

burn surgery;specialist;professional degree of clinical medicine;refresher doctor;training

G642.0

A

1006-2769(2011)04-0873-04

2011-03-10

倪 俊(1966-)，醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師。