臨床PBL教學(xué)改革與實(shí)踐分析

石璞玉，任 徽，陳天君，尚 東，陽 甜，鐘秋玲，陳明偉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

PBL 教學(xué)實(shí)踐

臨床PBL教學(xué)改革與實(shí)踐分析

石璞玉，任 徽，陳天君，尚 東，陽 甜，鐘秋玲，陳明偉

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)的理論授課式教學(xué)方式已不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的要求，PBL教學(xué)是醫(yī)學(xué)高等教育改革的必然趨勢。結(jié)合臨床PBL教學(xué)實(shí)踐，對PBL教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了問卷調(diào)查分析，作者認(rèn)為對于現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育，可在臨床教學(xué)中大力推廣PBL教學(xué)，而在基礎(chǔ)教學(xué)中仍應(yīng)以系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)為主，PBL教學(xué)為輔。

醫(yī)學(xué)教育;臨床PBL教學(xué);教學(xué)改革

隨著科技的進(jìn)步，時代的發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育方法已經(jīng)逐漸不能適應(yīng)新時代對醫(yī)學(xué)教育的要求[1]。1969年，加拿大的McMaster大學(xué)首創(chuàng)了PBL教學(xué)方法以取代其傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式[2]。傳統(tǒng)的教學(xué)方法如同對學(xué)生進(jìn)行批量生產(chǎn):上課，實(shí)習(xí)，考試。所有的學(xué)生都習(xí)慣了按步就搬和被動接受的模式，很大程度上限制了學(xué)生思考和發(fā)揮的空間。而PBL(Problem-based Learning)教學(xué)模式從根本上顛覆了這一傳統(tǒng)。在這一教學(xué)方法中，更關(guān)注的是學(xué)生的主觀能動性、思考、分析以及解決問題的能力。它以具體案例為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生自主地收集資料、分析問題并討論解決方案。在這一過程中，學(xué)生始終作為學(xué)習(xí)主導(dǎo)者而不是被動的接受者，從而極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性并且提高了他們解決問題的綜合能力[3]。

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院在吸取了臺灣陽明大學(xué)PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)中強(qiáng)調(diào)的“醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，臨床技能，交流與溝通技能，團(tuán)隊(duì)合作，信息管理，批判性思維，職業(yè)發(fā)展?jié)撃堋盵4]，對處于臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)生進(jìn)行了PBL教學(xué)實(shí)踐。以我國統(tǒng)編的內(nèi)科學(xué)教材為基礎(chǔ)，由經(jīng)過PBL教學(xué)培訓(xùn)的臨床內(nèi)科學(xué)教研室的教師針對臨床具體病例共同討論設(shè)計(jì)教學(xué)案例。指導(dǎo)教師針對病例的診治幫助學(xué)習(xí)小組制定問題及目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生思考，鼓勵學(xué)生發(fā)問、質(zhì)疑、收集資料、相互討論與批評，并得出結(jié)論，最終由指導(dǎo)教師對整個案例討論過程進(jìn)行評述，幫助學(xué)生解決未解決的問題，并對案例所包含的知識點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)，以幫助學(xué)生深刻領(lǐng)悟知識內(nèi)涵，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)，獨(dú)立思考，分析和解決問題以及科學(xué)思辨的能力。

然而，PBL教學(xué)方法的效果究竟怎樣?學(xué)生的感受如何?能否進(jìn)一步推廣?怎樣進(jìn)一步改進(jìn)?針對這些問題，筆者對西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受了PBL教學(xué)的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生作了一次問卷調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了分析。

1 調(diào)查對象

對2009-2010年在西安交通大學(xué)一附院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的47名接受了PBL教學(xué)實(shí)踐的學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查。被調(diào)查對象均為本科五年級學(xué)生，已經(jīng)完成了臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化的理論學(xué)習(xí)，具備一定的知識基礎(chǔ)、臨床思維能力和文獻(xiàn)檢索能力，便于PBL教學(xué)實(shí)踐的開展。被調(diào)查對象接受過長期的傳統(tǒng)教學(xué)模式，易于對PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)作出客觀的比較，并對PBL教學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)作出客觀的評價(jià)[5]。

2 調(diào)查內(nèi)容和方法

調(diào)查內(nèi)容主要分為幾個方面:①PBL教學(xué)對激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力的作用;②PBL教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的作用;③PBL教學(xué)對培養(yǎng)與人溝通和協(xié)作能力的作用;④PBL教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)能力的作用;⑤臨床PBL教學(xué)的意義;⑥PBL教學(xué)實(shí)踐中存在的問題及改進(jìn)方法。調(diào)查方法采用問卷反饋調(diào)查，PBL教學(xué)結(jié)束后對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。

3 調(diào)查結(jié)果及分析

47份問卷全部收回，被調(diào)查的學(xué)生中有55.32％表示之前聽過PBL教學(xué)方法，并對其指導(dǎo)思想有一定認(rèn)識。有31.91％表示他們對PBL教學(xué)的具體實(shí)施過程和一般操作方法有比較清晰的認(rèn)識。4.26％表示他們接受過PBL學(xué)習(xí)方法的培訓(xùn)。剩下的8.51％表示他們從未聽說過PBL教學(xué)，但在閱讀了PBL教學(xué)的實(shí)施方法介紹后能夠理解PBL的教學(xué)思想。由此可見，所有被調(diào)查對象都能夠理解PBL教學(xué)的方法與思想。這使得PBL教學(xué)更易于實(shí)施，使本次調(diào)查具有一定意義。

3.1 PBL教學(xué)對激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力的作用

在激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力的作用方面，有48.94％的學(xué)生認(rèn)為非常有幫助，有51.06％的學(xué)生認(rèn)為有一定幫助。沒有學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)對激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力的作用很小或是沒有意義。由此可見，所有被調(diào)查對象都認(rèn)為PBL教學(xué)能夠激發(fā)他們的學(xué)習(xí)欲望，提升學(xué)習(xí)興趣，讓他們更加積極主動地學(xué)習(xí)。被調(diào)查對象都表示，在PBL教學(xué)實(shí)踐中，他們不得不改變以往的“聽多想少”的被動學(xué)習(xí)方式，而更加主動地去搜索資料，思考問題，討論問題，并尋找解決方案。在這種發(fā)現(xiàn)問題，尋找答案的過程中，學(xué)生們逐漸認(rèn)識到主動學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)及重要性，能夠在臨床實(shí)踐中主動、敏銳的發(fā)現(xiàn)問題，并積極通過查閱書籍資料、網(wǎng)絡(luò)資源、咨詢教師等手段尋找答案，從而提出建設(shè)性的意見。

3.2 PBL教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的作用

在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的作用方面，與激發(fā)自主學(xué)習(xí)能力類似，所有學(xué)生都認(rèn)為PBL教學(xué)有幫助。其中 65.96％的學(xué)生認(rèn)為是非常有幫助，34.04％的學(xué)生認(rèn)為有一定幫助。獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)一直是傳統(tǒng)教學(xué)模式的一大軟肋。在“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生們習(xí)慣了通過聽課接受并記憶知識，而在一定程度上忽略了獨(dú)立思考、發(fā)問、質(zhì)疑，通過自主學(xué)習(xí)培養(yǎng)解決的問題能力。論語曾說“學(xué)而不思則罔”，而PBL教學(xué)的一大特點(diǎn)就是可以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問題和解決問題的能力[6]，因此得到了學(xué)生的廣泛認(rèn)同。

3.3 PBL教學(xué)對培養(yǎng)與人溝通和協(xié)作能力的作用

在培養(yǎng)與人溝通和協(xié)作能力的作用方面，57.45％的學(xué)生認(rèn)為非常有幫助，42.55％的學(xué)生認(rèn)為有一定幫助。PBL教學(xué)是通過案例討論而展開的，強(qiáng)調(diào)的一個重點(diǎn)就是通過團(tuán)隊(duì)合作去解決問題。在這個過程中，學(xué)生一般以組為單位，針對一個特定的案例，分配任務(wù)，互相協(xié)作，共享資源，從而充分地培養(yǎng)了學(xué)生之間的溝通和協(xié)作能力。

3.4 PBL教學(xué)對培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)能力的作用

在培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)能力的作用方面，82.98％的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)非常有幫助。還有17.02％的學(xué)生認(rèn)為有一定幫助。表達(dá)能力的培養(yǎng)同樣是傳統(tǒng)教學(xué)中的一大軟肋。在傳統(tǒng)理論授課式教學(xué)模式下，“教師講，學(xué)生聽，教師是主體，學(xué)生是聽眾”，學(xué)生很少有機(jī)會充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)和看法;同時中國人自身含蓄內(nèi)斂的民族個性也造成了學(xué)生缺乏主動表達(dá)自己的意識。而在PBL教學(xué)模式下，學(xué)生成為課堂的主體，相互陳述觀點(diǎn)和討論成為教學(xué)的核心，教師主要起到輔助和引導(dǎo)的作用。在匯報(bào)資料，陳述觀點(diǎn)，相互討論，與他人溝通和協(xié)作的過程中，學(xué)生講演、人際交流、溝通表達(dá)、團(tuán)隊(duì)合作的能力得以提高。

3.5 臨床PBL教學(xué)的意義

對于臨床PBL教學(xué)的意義，46.81％的學(xué)生認(rèn)為非常有意義，51.06％的學(xué)生認(rèn)為有較大的意義。68.08％的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)模式對幫助他們掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容有幫助，其中71.9％的學(xué)生認(rèn)為幫助最大的方面是臨床思維能力的培養(yǎng)。臨床階段教學(xué)的最主要目的有:①培養(yǎng)學(xué)生臨床診療的思維能力。②培養(yǎng)學(xué)生在學(xué)科內(nèi)部及不同學(xué)科之間的知識整合能力[7]。在PBL教學(xué)中，學(xué)生通過對某一具體案例的深入分析及研究，提出問題并解決問題，增強(qiáng)了臨床診療思維能力;通過任務(wù)分配，不同學(xué)生針對性地研究病例的某一方面，然后相互協(xié)作、匯總，從而增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)科內(nèi)和學(xué)科之間的知識整合能力，構(gòu)架了完整的知識體系。同時，對于已長期接受傳統(tǒng)“灌輸式”教育的學(xué)生來說，很難一下子轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念，完全適應(yīng)PBL教學(xué)模式[8]。而在臨床實(shí)習(xí)階段開展PBL教學(xué)就在針對這種情況采取的一種過渡性的教學(xué)嘗試。學(xué)生對臨床PBL教學(xué)意義的高度認(rèn)同，表明PBL教學(xué)實(shí)踐的目的與臨床教學(xué)實(shí)踐的目的是相一致的，是適合現(xiàn)階段教育現(xiàn)狀的可行的教學(xué)嘗試。調(diào)查結(jié)果顯示，72.34％的學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法應(yīng)當(dāng)在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣，14.89％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在診斷學(xué)教學(xué)中推廣，12.77％的學(xué)生認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在基礎(chǔ)課教學(xué)中推廣。由此可見，PBL教學(xué)這種新型的教學(xué)模式已在臨床教學(xué)中被大多數(shù)學(xué)生接受并持支持態(tài)度。

3.6 PBL教學(xué)實(shí)踐中存在的問題及改進(jìn)方法

在本次調(diào)查中，學(xué)生反映最多的問題是沒有足夠的時間去準(zhǔn)備。一方面，這是由于PBL教學(xué)本身對學(xué)生要求較高。它要求學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識，較強(qiáng)的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力，學(xué)生長期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式，在初次面對小組學(xué)習(xí)任務(wù)時，不能從容應(yīng)對;另一方面，PBL教學(xué)中要達(dá)到對病例的深入分析、資料搜集與匯總、綜合討論與總結(jié)，本身就需要花費(fèi)較多的時間，在相對有限的教學(xué)時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)教學(xué)的深度和廣度存在較大的困難。改進(jìn)建議:①可在進(jìn)行PBL教學(xué)前，向?qū)W生介紹PBL教學(xué)的具體實(shí)施方法，對學(xué)生進(jìn)行PBL學(xué)習(xí)方法的培訓(xùn)，引導(dǎo)學(xué)生如何學(xué)習(xí)PBL。②在PBL教學(xué)前或教學(xué)過程中，向?qū)W生介紹文獻(xiàn)檢索的方法和技巧。推薦一些常用的檢索工具、網(wǎng)絡(luò)期刊及數(shù)據(jù)庫。③在進(jìn)行具體案例的PBL教學(xué)前，提前向?qū)W生發(fā)放案例資料，向?qū)W生推薦一些相關(guān)的閱讀文獻(xiàn)及資料，以利于學(xué)生提前準(zhǔn)備和熟悉，提前進(jìn)入教學(xué)角色當(dāng)中。④指導(dǎo)教師可在案例教學(xué)初始階段引導(dǎo)學(xué)生分析案例線索，制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，以提高教學(xué)效率。⑤進(jìn)行PBL教學(xué)同時，可結(jié)合PBL教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，組織一些醫(yī)學(xué)知識講座，以豐富學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識。⑥加強(qiáng)師資培訓(xùn)，對指導(dǎo)教師進(jìn)行PBL課程培訓(xùn)，加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)，提高教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和水平，增高師生互動，使其能夠更有效地引導(dǎo)學(xué)生展開討論。⑦PBL教學(xué)宜“少而精，長期堅(jiān)持”。首先，PBL教學(xué)要求有大量自學(xué)時間的投入，無論是臨床實(shí)習(xí)階段還是基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段，過多的案例教學(xué)可能會影響到學(xué)生的實(shí)習(xí)工作及同期其他課程的學(xué)習(xí)和考試，使其產(chǎn)生畏難情緒。其次，少而精，才有利于案例討論的深入，以保證教學(xué)活動的有效開展。⑧加強(qiáng)硬件和軟件設(shè)施，在教室中配備連接互聯(lián)網(wǎng)的電腦、醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍、一些醫(yī)學(xué)相關(guān)軟件，以利于在討論過程中及時查閱資料。

另外，在PBL教學(xué)過程中，指導(dǎo)教師會習(xí)慣性地將“講授式”的授課方式整合到PBL教學(xué)中，主導(dǎo)整個討論過程。因此，指導(dǎo)教師在討論過程中應(yīng)盡可能減少講授，注意引導(dǎo)學(xué)生思考，促進(jìn)和鼓勵學(xué)生之間的討論，而不是急于定調(diào)子，下結(jié)論。同時，學(xué)生在討論中的踴躍性、積極主動性尚需要進(jìn)一步調(diào)動，部分學(xué)生仍然習(xí)慣于被動接受，識記，缺乏質(zhì)疑精神。指導(dǎo)教師應(yīng)鼓勵學(xué)生發(fā)問、質(zhì)疑，要求學(xué)生輪流發(fā)言，輪流擔(dān)任小組職務(wù)，避免“獨(dú)角戲”，同時可嘗試多種形式的教學(xué)，如“模擬病人、角色扮演、辯論賽、電影視頻”等，以活躍課堂氣氛。討論結(jié)束后，對每位學(xué)生進(jìn)行鼓勵性的點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生互評，以提升學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)合作精神。

4 結(jié)論

本次調(diào)查顯示PBL教學(xué)模式已在臨床教學(xué)中被大多數(shù)學(xué)生接受并持支持態(tài)度。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生普遍認(rèn)為PBL教學(xué)能夠創(chuàng)造一個輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，對激發(fā)他們的學(xué)習(xí)自主性，培養(yǎng)獨(dú)立分析和解決問題、溝通協(xié)作、表達(dá)交流的能力，建立臨床思維，掌握專業(yè)技能有很大幫助，是知識積累向思維能力轉(zhuǎn)變，理論向?qū)嵺`轉(zhuǎn)變的橋梁。絕大多數(shù)學(xué)生支持在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣PBL教學(xué)，只有很少的學(xué)生贊同在基礎(chǔ)教學(xué)中推廣PBL教學(xué)。分析考慮PBL教學(xué)重在思維能力、解決問題能力、綜合能力等方面的培養(yǎng)，而在學(xué)科教育的系統(tǒng)性與完整性上存在不足[9]。若沒有扎實(shí)理論知識的積累，臨床思維能力的培養(yǎng)也是空談。同時對于已長期習(xí)慣于傳統(tǒng)講授式教學(xué)的學(xué)生而言，很難一下子完全適應(yīng)對自主學(xué)習(xí)能力要求較高的PBL教學(xué)模式，可能造成缺乏目標(biāo)、迷惘、畏難、放任自流的情況發(fā)生，因而教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變需要一個師生共同適應(yīng)、提高的過程，不可能一蹴而就。綜上所述，結(jié)合本校PBL教學(xué)實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，對于現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育，可在臨床教學(xué)中大力推廣PBL教學(xué)，而在基礎(chǔ)教學(xué)中仍應(yīng)以系統(tǒng)性的學(xué)習(xí)為主，適量開設(shè)PBL課程，滲透自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立思考的方法和能力。同時，在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，將基礎(chǔ)課程的理論授課時間相對縮短，在學(xué)生奠定了一定醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，選擇合適的教學(xué)病例，學(xué)以致用，進(jìn)行PBL教學(xué)，提早訓(xùn)練學(xué)生信息檢索和篩選的技巧，對學(xué)生進(jìn)行知識遷移能力及臨床診療思維的培養(yǎng)。在PBL教學(xué)的具體實(shí)施過程中，指導(dǎo)教師可結(jié)合PBL教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，組織一些醫(yī)學(xué)知識講座;可在案例討論結(jié)束后總結(jié)案例涉及的重要學(xué)科內(nèi)容，需要掌握的概念及術(shù)語，向?qū)W生推薦相關(guān)的閱讀文獻(xiàn)，以提高PBL教學(xué)的系統(tǒng)性。

從發(fā)展的角度來看，我們不能完全否定或是肯定任何一種教學(xué)模式，教學(xué)模式從本質(zhì)上說是教育的手段和方法，是為教學(xué)目的服務(wù)的。凡是遵循人才的身心發(fā)展規(guī)律，有利于開發(fā)學(xué)生的潛能，引導(dǎo)學(xué)生獲得扎實(shí)的理論知識，培養(yǎng)獨(dú)立思考、學(xué)以致用、協(xié)作交流、自我教育等能力的教學(xué)模式我們都應(yīng)該“拿來”。結(jié)合全球醫(yī)學(xué)教育的要求，PBL教學(xué)將是高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢，而我們要結(jié)合我國國情和教育現(xiàn)狀，不斷嘗試和探索，找到適合我國醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)人才發(fā)展規(guī)律的醫(yī)學(xué)教育模式。

[1]袁白冰，楊伯寧，玉洪榮，等.香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的PBL教學(xué)改革給我們的啟示[J].高教論壇，2006，4(2):51-52.

[2]李曉丹，張少林.PBL:一種新型的醫(yī)學(xué)教育模式[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報(bào)，2004，27(1):88 -90.

[3]慕景強(qiáng).PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004(6):170-188.

[4]卿 平，姚 巡，程南生，等.在八年制醫(yī)學(xué)教育中獨(dú)立開設(shè)PBL課程的探索與實(shí)踐[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志2007，7(5):397-402.

[5]梁 燕，汪 青，錢睿哲，等.從學(xué)生的視角看教學(xué)實(shí)踐的PBL效果和努力方向[J].復(fù)旦教育論壇，2009，7(4):92-96.

[6]梅人朗.PBL:教育實(shí)踐和研究的未來挑戰(zhàn)[J].復(fù)旦教育論壇，2008，6(1):81 -86.

[7]任 翊.臨床教學(xué)中用“基于問題的學(xué)習(xí)方法”培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4(1):52-53.

[8]厲 巖，馬建輝，雷紅英，等.綜合性大學(xué)醫(yī)科PBL教學(xué)改革的實(shí)踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，(4):59-61.

[9]吳升華.論P(yáng)BL醫(yī)學(xué)教育模式[J].醫(yī)學(xué)教育，2000(12):48-49.

G642.0

A

1006-2769(2011)05-0985-04

2011-07-07

石璞玉，女，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院研究生。

陳明偉，男，任職于西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室。