微創(chuàng)與開放結(jié)合治療三踝骨折

王江華，余雄武，周 興，孫宏斌

（曲靖市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，云南 曲靖 655000）

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的骨折類型，常合并相應(yīng)韌帶損傷與關(guān)節(jié)脫位，在治療中若處理不當，復(fù)位及內(nèi)固定不理想，常易出踝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)等后遺癥。自1998年1月～2008年1月，我院采用閉合復(fù)位經(jīng)皮固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折32例，平均隨訪2年（最短6個月，最長10年），取得較滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 本組32例，男19例，女13例。年齡22～76歲，平均51歲。扭傷20例，高處墜落傷8例，直接暴力4例。閉合性損傷28例，開放性損傷4例。Lauge-hansen分類：旋前外旋型IV度21例，旋后外旋型IV度9例，旋前外展型III度損傷2例。受傷距手術(shù)時間1～20d。

手術(shù)方法：采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。患者取仰臥位，內(nèi)踝若需切開采用弧形切口，外踝采用腓骨后外側(cè)縱行切口，后踝骨折可以將內(nèi)踝切口延長或經(jīng)外踝切口掀起外踝遠端骨折塊而暴露。根據(jù)術(shù)前X線片分析，較大的后踝骨折塊復(fù)位后用布巾鉗固定或暫用兩顆克氏針固定，然后通過克氏針用兩顆空心釘固定，通過內(nèi)踝骨折連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)而形成的小間隙觀察后踝復(fù)位后關(guān)節(jié)面光滑度。對于旋前外旋型IV度骨折中發(fā)生于下脛腓聯(lián)合以上的腓骨骨折，外踝與距骨移位1～2mm考慮發(fā)生下脛腓聯(lián)合損[3]，采用解剖鋼板固定腓骨骨折，有利于恢復(fù)距骨和腓骨之間的關(guān)系，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘經(jīng)過鋼板孔貫穿固定下脛腓聯(lián)合只要通三層皮質(zhì)，如果骨折粉碎嚴重，內(nèi)踝可用較細的克氏針固定；對于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下脛腓聯(lián)合水平以下發(fā)生的螺旋型或短斜行II度骨折，用1～2枚松質(zhì)骨螺釘自骨折遠端向上約20°～30°斜向脛骨近端干骺部擰入固定，內(nèi)踝骨折采用1～2枚空心釘垂直于骨折線固定[4]，閉合下在C型臂X線機透視下觀察關(guān)節(jié)面情況，尤其是后踝復(fù)位后關(guān)節(jié)面情況，骨折內(nèi)固定后，活動踝關(guān)節(jié)，了解骨折塊穩(wěn)定后，徹底止血、沖洗，預(yù)防碎骨片遺留于關(guān)節(jié)腔。逐層縫合切口，放引流條。

術(shù)后處理：術(shù)后踝關(guān)節(jié)前后石膏夾板固定功能位，患肢抬高25～30度抗生素應(yīng)用一般3～5d，若體溫不高，復(fù)查血象正常則停用抗生素，如果體溫升高，血象增高則用到正常為止，但一般不超過10d。同時常規(guī)應(yīng)用七葉皂甙鈉針或甘露醇脫水消腫，密切觀察局部血液循環(huán)，術(shù)后均按照中醫(yī)骨科三期辯證使用中藥內(nèi)服，早期活血化瘀、消腫止痛，中期活血通絡(luò)、接骨續(xù)筋，晚期接骨續(xù)筋、補肝腎等；治療期間鼓勵做足趾活動鍛煉。術(shù)后固定6～8周后拆除石膏進行功能鍛煉，術(shù)后12～14周取除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，攝X線片了解骨折愈合后逐步負重功能鍛煉。

結(jié) 果 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療療效標準：根據(jù)Cedell踝關(guān)節(jié)骨折療效評分。優(yōu)：完全恢復(fù)工作和多數(shù)運動能力，活動后可出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；良：恢復(fù)工作和多數(shù)運動能力，活動后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感；差：主觀工作能力下降，往往需要改變崗位或工種，從事輕體力勞動，行走能力明顯下降，幾乎喪失運動能力，活動后常出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感[5]。另外根據(jù)Phillips踝關(guān)節(jié)骨折療效評價方法，本組病例療效滿意。本組病例全部隨訪，隨訪時間平均2年。骨折愈合時間平均12～14周，31例X線片示骨折愈合無移位，踝關(guān)節(jié)位置及關(guān)節(jié)間隙正常，1例術(shù)后不足6周自我感覺較好自行解除石膏固定負重行走，骨折稍有移位。31例踝關(guān)節(jié)主動活動達到正常范圍，1例輕度背伸受限。30例可無痛行走1000m；2例行走300m即感疼痛，但四年后疼痛癥狀基本消失。根據(jù)以上標準優(yōu)26例，良6例。

討 論 三踝骨折多為聯(lián)合應(yīng)力所至，Lauge-Hansen分型強調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折在不同受傷體位，不同類型暴力的骨折移位病理形態(tài)[6]，醫(yī)生應(yīng)當仔細詢問患者的受傷病史、損傷機制，來確定外力的特點，外力大小及方向，臨床分型指導(dǎo)診療。尤其是骨折脫位后局部易出現(xiàn)腫脹，因此，若條件許可盡可能早期手術(shù)固定，對入院較晚，已出現(xiàn)張力性水泡者，筆者先行手法復(fù)位，牽引制動，消腫，同時積極處理局部水泡，待局部皮膚情況許可，創(chuàng)傷反應(yīng)消退后，再行手術(shù)治療，以免出現(xiàn)感染；早期手術(shù)固定，可減輕張力，避免出現(xiàn)皮膚損害，如果內(nèi)踝有分離移位骨折，超過3周不行手術(shù)治療，則較容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，對日后手術(shù)及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成較大的難度。踝關(guān)節(jié)復(fù)位固定不佳易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度受限、疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，因此踝關(guān)節(jié)骨折的解剖對位是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提。三踝骨折中比較難以復(fù)位內(nèi)固定的是后踝骨折。由于后踝骨折塊總是通過下脛腓后韌帶及后關(guān)節(jié)囊與腓骨骨折遠端移位相關(guān)，因此切開復(fù)位固定的合理順序是：后踝、外踝、內(nèi)踝，但我科根據(jù)術(shù)者充分熟悉解剖、分型以及傷情的前提下，先盡一切可能先恢復(fù)腓骨解剖形態(tài)和長度[1]，再根據(jù)實際情況處理個案，而不必拘泥于手術(shù)的順序。筆者常規(guī)處理順序是：外-內(nèi)-后。后踝骨折的處理：后1/4以上踝骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定主要依據(jù)撕脫骨折塊的大小及移位情況?，F(xiàn)一致認為：后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面25%以上者，應(yīng)行復(fù)位固定，否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性炎的危險[2]。在臨床中，筆者對累及關(guān)節(jié)面25%以上的骨折塊都行切開或C臂下復(fù)位空心釘、或切開可吸收螺釘內(nèi)固定，術(shù)后X線片示骨折塊解剖復(fù)位，若同時有較小碎骨片可行摘除，否則若固定不牢，碎骨片易進入關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。手術(shù)切口采用經(jīng)過腓骨后外側(cè)的縱切口，分離達脛骨后唇而顯露后踝骨折塊，判斷關(guān)節(jié)面是否完全對位光滑，通過將內(nèi)踝連同三角韌帶向下翻轉(zhuǎn)或?qū)⑼怩走B同附屬韌帶向下翻轉(zhuǎn)及向下牽引跟骨后而形成的小空隙，直視關(guān)節(jié)面是否完全對位。內(nèi)固定物可選用空心釘，本組32例選用空心釘自后向前擰入固定骨折塊，我采用兩點固定法，控制骨折塊旋轉(zhuǎn)，即先在骨折塊上穿上兩枚克氏針。垂直于骨折線。選好進針點，一枚連接電鉆，復(fù)位后另一枚克氏針控制旋轉(zhuǎn)移位，用電鉆打入克氏針，再錘入另一枚克氏針，擰入空心螺釘，在擰入另一枚螺釘，此方法同樣適用于內(nèi)踝骨折固定。1例因為骨折粉碎嚴重，選用較細的克氏針固定；外踝骨折、內(nèi)踝骨折的處理：實驗及臨床一再證明，距骨的移位緊隨外踝，外踝向外移動，距骨也隨之外移，故關(guān)節(jié)骨折脫位治療的關(guān)鍵部位是外踝，這點非常重要，另外筆者在復(fù)位腓骨螺旋骨折時采用旋轉(zhuǎn)腓骨近端對合遠端的方法，感覺相對容易些可供借鑒。選用解剖鋼板內(nèi)固定腓骨，對斜形骨折，單獨用螺釘固定，對于部分旋前-外旋型IV度骨折中發(fā)生于下脛腓聯(lián)合以上的腓骨骨折，要注意骨折形態(tài)與內(nèi)固定物之間的關(guān)系[1]，若是偏冠狀面骨折內(nèi)固定相對欠穩(wěn)定，手術(shù)時要加入重視。骨折粉碎嚴重，骨折線過長，內(nèi)踝可在閉合和開放狀態(tài)下選用1～2枚松質(zhì)骨螺釘空心釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，下脛腓聯(lián)合分離的處理：合并下脛腓聯(lián)合分離的踝關(guān)節(jié)骨折，踝穴受到明顯改變，若處理不好，將對踝關(guān)節(jié)以后的功能恢復(fù)產(chǎn)生嚴重的影響，復(fù)位過程中要保護好骨折塊與關(guān)節(jié)囊和韌帶的連接。臨床實踐中，對下脛腓聯(lián)合分離筆者均行固定，選用2枚直徑4～5mm半牙松質(zhì)骨螺釘自腓骨鋼板孔或單獨自腓骨向脛骨貫穿三層骨皮質(zhì)固定，使下脛腓有輕微活動，利于關(guān)節(jié)活動。腓骨骨折根據(jù)旋轉(zhuǎn)暴力的大小和旋轉(zhuǎn)角度增大骨折面常由矢狀面向冠狀面移行，在復(fù)位固定時要加以重視。術(shù)后12周在下地負重行走前去掉脛腓聯(lián)合螺釘，避免出現(xiàn)行走后螺釘疲勞性斷裂，給固定取出術(shù)增加難度及創(chuàng)傷，其它內(nèi)固定物9～12個月取出。

[1]王滿宜.功能性足踝重建外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

[2]姜保國，張殿英，付中國.踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及術(shù)后康復(fù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15（11）：436.

[3]張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24（1）：61.

[4]姚太順，孟憲杰.踝關(guān)節(jié)外科[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998：99.

[5]蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床評價[M].2005：10.

[6]陳孝平，主編.外科學(xué)教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：3.