動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的診斷價(jià)值

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 放射科； 2 神經(jīng)內(nèi)科； 3 病案室; 4 門診部)

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)是一種相對(duì)少見(jiàn)的良性病變，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，多采取保守治療，多數(shù)放射科醫(yī)生對(duì)其征象認(rèn)識(shí)不足，誤診時(shí)有發(fā)生。本研究收集我院2008年2月—2013年3月收治的FNH病人19例，探討其動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描的表現(xiàn)，以期提高對(duì)其診斷的水平。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治FNH病人19例，全部經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。19例中，男13例，女6例；年齡2～63歲,平均36歲。5例以上腹部疼痛不適就診，1例以右腎切除術(shù)后就診,1例以乳癌術(shù)后就診，其余均為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。所有病人均無(wú)口服避孕藥及促性腺激素史。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白(AFP)、腫瘤抗原均在正常范圍內(nèi)。

1.2 方法

對(duì)19例FNH行三期動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描的影像資料進(jìn)行回顧性分析。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描使用Siemens sensation cardiac 64排螺旋CT或GE discovry CT 750 HD 128排螺旋CT，掃描參數(shù)：KVP為120，250～600 mA，層厚5 mm,矩陣512×512,pitch 0.800～0.984。掃描前口服15 g/L的泛影普胺溶液500 mL充盈胃腸道。CT造影劑用碘普羅胺100 mL(2 mL/kg體質(zhì)量),使用高壓注射器以4 mL/s的流量經(jīng)前臂靜脈或肘部靜脈注入, 分別于注射后25～30、55～60及120～180 s行肝動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期掃描。所有病例的圖像均上傳至PACS，資料的統(tǒng)計(jì)處理均在PACS醫(yī)生工作站進(jìn)行。19例均作三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查，其中5例行多平面重建(MPR)，4例加作血管造影檢查及動(dòng)脈期volume rendering三維重建。

2 結(jié) 果

2.1 病灶大小、形態(tài)及分布

本文19例病人均為單發(fā)病灶，16例病灶直徑為31～73 mm,30 mm以下3例。病灶位于肝右葉9例，左外葉6例，左內(nèi)葉3例，尾狀葉1例。病灶位于包膜下10例，其中1例外生明顯，凸向腹腔內(nèi)，位于肝臟深部9例。

2.2 病灶密度及CT值

動(dòng)脈期病灶呈均勻性高密度17例，CT值96～188 Hu，2例動(dòng)脈期病灶密度略不均；門靜脈期病灶呈等密度9例，略高密度7例，略低密度3例，CT值90～154 Hu；平衡期病灶呈等密度10例，略高密度5例，略低密度4例。

2.3 病灶內(nèi)瘢痕狀低密度區(qū)

本文11例病灶內(nèi)見(jiàn)瘢痕狀低密度灶，9例呈單發(fā)，其中呈斑片狀3例，病灶直徑為5～8 mm，呈條狀、分叉狀6例，病灶為(8～27)mm×(3～8)mm；有2例呈多發(fā)條狀低密度區(qū)。

2.4 病灶周圍血管

動(dòng)脈期14例病灶周圍見(jiàn)迂曲、增粗肝動(dòng)脈分支，其中8例病灶內(nèi)部見(jiàn)明顯粗大肝動(dòng)脈分支。

2.5 并發(fā)其他病灶

本組并發(fā)脂肪肝4例，單發(fā)血管瘤2例，肝硬變1例。

2.6 術(shù)前診斷及誤診

本組有9例術(shù)前診斷為FNH，3例診斷為腺瘤，5例診斷為血管瘤，1例診斷為肝母細(xì)胞瘤,1例診斷為肝癌。

3 討 論

FNH是一種相對(duì)少見(jiàn)的良性腫瘤樣病灶，臨床上多見(jiàn)于30～50歲女性,也可發(fā)生于小兒[1]。臨床無(wú)特異性癥狀,多偶然發(fā)現(xiàn),其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[2-4]，病理成分為大量具有正常功能的肝細(xì)胞、增生結(jié)締組織、畸形膽管、巨噬細(xì)胞及異常血管等。包塊內(nèi)部放射狀纖維瘢痕組織由內(nèi)向外分布，構(gòu)成輻條狀纖維分隔, 隔內(nèi)含動(dòng)脈、靜脈及增生的膽管,但無(wú)包膜[3]。

CT平掃顯示，F(xiàn)NH多呈等、略低密度灶，邊界光整或呈分葉狀[1]。 BRANCATELLI等[1]對(duì)78例124個(gè)FNH病灶的大小、形態(tài)、數(shù)目、邊界、病灶內(nèi)纖維瘢痕、病灶內(nèi)及周圍血管等進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，80%的病例為單發(fā)病灶，20%為多發(fā)病灶，病灶直徑多在5 cm以下，其中約50%病灶直徑小于3 cm[1]。本組病例中均為單發(fā)病灶，直徑<3 cm病灶僅3個(gè)。病灶位于包膜下占81%，位于肝臟深部者占19%，32%病灶突破肝包膜向外生長(zhǎng)。本組病例中病灶位于包膜下10例(約47%)，其中1例外生明顯，凸向腹腔內(nèi)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示，F(xiàn)NH于動(dòng)脈期呈結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀增強(qiáng)，腫瘤與肝實(shí)質(zhì)對(duì)比明顯，門脈期和平衡期多呈等、略低或略高密度[1-2]。本組病例中17例動(dòng)脈期病灶呈明顯均勻強(qiáng)化，2例呈略不均勻強(qiáng)化。文獻(xiàn)報(bào)道FNH約50%病灶可見(jiàn)中央瘢痕[1-2]。本組中11例病灶內(nèi)顯示瘢痕狀低密度灶。研究顯示，腫瘤周圍與肝實(shí)質(zhì)交界處可有細(xì)的環(huán)狀或曲線狀異常密度區(qū)，或稱之為假包膜，發(fā)生率約8%[1]。本組病例中未見(jiàn)到假包膜出現(xiàn)。

FNH的血管結(jié)構(gòu)與肝細(xì)胞癌及其他惡性腫瘤明顯不同。FNH由增粗的異常肝動(dòng)脈供血，其靜脈引流總是引流入肝靜脈，而肝癌的靜脈引流總是進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。肝內(nèi)有明確的富血供病灶肝靜脈引流對(duì)診斷FNH很有價(jià)值[2-3]。本組病例中有14例病灶周圍見(jiàn)迂曲肝動(dòng)脈分支，其中8例病灶周圍及內(nèi)部均可見(jiàn)粗大肝動(dòng)脈分支。

FNH應(yīng)主要與肝細(xì)胞型肝癌(HCC)、肝腺瘤、血管瘤鑒別。HCC動(dòng)脈期多呈輕、中度不均勻強(qiáng)化，門脈期、平衡期造影劑退出較明顯，常并發(fā)門脈、肝靜脈瘤栓。FNH與腺瘤的鑒別比較困難，腺瘤密度不均勻，可有出血，無(wú)中央瘢痕，可含有脂肪密度,超聲及MR檢查對(duì)兩者鑒別有一定價(jià)值[5-8]。使用釓貝酸二葡甲胺行梯度回波T1加權(quán)像延遲1～3 h掃描，可以準(zhǔn)確區(qū)分FNH和腺瘤[5]。釓塞酸動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助兩者的鑒別[6]。DIETRICH 等[7]使用微泡造影增強(qiáng)相位翻轉(zhuǎn)超聲技術(shù)研究了24例FNH及8例腺瘤，動(dòng)脈期及門脈期FNH呈明顯均一強(qiáng)化，腺瘤動(dòng)脈期呈明顯強(qiáng)化，而門脈期則強(qiáng)化不明顯，據(jù)此可將兩者區(qū)分。典型的血管瘤增強(qiáng)CT掃描顯示，早期從周邊開(kāi)始呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化, 逐漸向中心擴(kuò)展, 延遲期等密度或高密度充填。據(jù)此與FNH的鑒別診斷并不難。

總之，CT掃描肝內(nèi)病灶動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)或病灶周邊可能顯示增粗迂曲肝動(dòng)脈；門脈期、平衡期病灶呈等、略低或略高密度；病灶內(nèi)可能含有瘢痕狀低密度區(qū)，以上征象的出現(xiàn)高度提示FNH的診斷。

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