尿微量蛋白肌酐比值對急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度的影響

陸 奕

江蘇省徐州市中心醫(yī)院心內科，江蘇徐州 221009

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是指心肌缺血導致的不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）、 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）等冠狀動脈事件，多由不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性斑塊破裂、出血導致，可引發(fā)受累冠狀動脈狹窄或閉塞，最終使心肌缺血缺氧甚至壞死[1]。近年來，有學者提出， 尿微量白蛋白與尿肌酐的排出量均受相同因素的影響，故尿微量蛋白肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）保持相對恒定[2]。 亦有研究發(fā)現(xiàn)，UACR 的升高是心血管事件發(fā)生的危險因素， 有效降低UACR 能夠起到心血管保護作用[3]。 因此，明確UACR 對ACS 患者冠脈病變程度的影響， 有助于在冠狀動脈造影前指導早期干預方案的制訂。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省徐州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011 年9 月～2014 年9 月收治的649 例ACS 患者。納入標準：①發(fā)病至入院時間≤12 h。②臨床資料完整且住院期間行冠狀動脈造影，參照《實用內科學》（第12 版）診斷依據(jù)確診[4]。 ③UACR≤300 mg/g。 排除標準：①肝腎功能異常；②合并感染或免疫系統(tǒng)疾病；③合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；④合并擴張型心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等其他心血管系統(tǒng)病變。選取我院同期健康體檢者300 名，均經全面檢查確認，且無ACS 家族史。

將649 例ACS 患者納入患者組，300 名健康體檢者納入正常組， 并按照ACS 患者UACR 水平分為微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）陰性組（UACR≤30 mg/g）與陽性組（30 mg/g＜UACR≤300 mg/g）[5]。 其中，MA 陰性組471 例，MA 陽性組178 例。 各組受試者年齡、性別比例、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、飲酒史、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 生化指標檢測

1.2.1.1 血清指標 取受試者清晨空腹靜脈血，使用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖 （FBS）。 使用日立7060全自動生化分析儀檢測總膽固醇 （TC）、 三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及C 反應蛋白（CRP）。

表1 各組受試者一般臨床資料比較[n（%）]

1.2.1.2 尿液指標 取晨尿，分別使用放免法、酶法對尿白蛋白、尿肌酐進行測定，據(jù)此計算UACR。

1.2.2 冠脈病變評分

參照Gensini 評分方法對患者冠脈病變進行評分[6]，包括狹窄程度、病變部位評分，兩項病變計分之和為總Gensini 積分。同時按照冠狀動脈造影結果，將受累冠狀動脈1 支定義為單支冠脈病變，受累冠狀動脈＞1 支定義為多支冠脈病變。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關性分析，探討UACR 與Gensini 積分、冠脈病變支數(shù)的相關性。 參照文獻[9]標準，以Gensini＞40 分為嚴重冠脈病變因變量，以各項血清、尿液指標為自變量，行Logistic 回歸分析，明確預測價值。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組生化指標比較

MA 陽 性 組FBS、LDL-C、CRP、UACR 顯 著 高 于MA 陰性組及正常組（P ＜0.05），其TG 顯著高于正常組（P ＜0.05），但與MA 陰性組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

表2 各組受試者血清及尿液指標比較（±s）

表2 各組受試者血清及尿液指標比較（±s）

注：t1：MA 陽性組與正常組比較；t2：MA 陽性組與MA 陰性組比較；t3：MA 陰性組與正常組比較；FBS： 空腹血糖；TC： 總膽固醇；TG： 三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C：極低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；CRP：C 反應蛋白；UACR：尿微量蛋白肌酐比值

組別 例數(shù) FBS（mmol/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）VLDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）CRP（mg/L）UACR（mg/g）MA 陰性組MA 陽性組正常組t1 值P 值t2 值P 值t3 值P 值471 178 300 5.21±0.39 5.90±0.73 4.91±0.68 13.507＜0.05 10.249＜0.05 5.881＜0.05 5.33±0.71 5.25±0.78 5.02±0.75 0.394＞0.05 0.184＞0.05 0.764＞0.05 1.74±0.63 1.87±0.52 1.41±0.37 10.525＜0.05 1.137＞0.05 6.955＜0.05 4.21±0.37 4.79±0.58 2.37±0.41 9.268＜0.05 3.514＜0.05 7.518＜0.05 0.99±0.71 1.02±0.50 0.90±0.37 0.195＞0.05 0.038＞0.05 0.124＞0.05 1.14±0.38 1.18±0.40 1.20±0.49 0.283＞0.05 0.357＞0.05 0.66＞0.05 11.96±0.83 13.79±3.92 3.60±0.15 19.814＜0.05 10.62＜0.05 13.375＜0.05 29.31±16.62 153.71±88.29 28.96±15.40 23.851＜0.05 16.914＜0.05 0.195＞0.05

2.2 兩組冠脈病變支數(shù)及評分比較

MA 陽性組冠脈多支病變百分比及嚴重冠脈病變百分比分別達到87.1%、72.5%，均顯著高于MA 陰性組的47.1%、21.4%（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者冠脈病變支數(shù)及Gensini 評分比較[n（%）]

2.3 相關性分析

Spearman 相關性分析顯示，UACR 與冠脈病變支數(shù)呈正相關（r=0.314，P ＜0.05），與Gensini 積分亦呈正相關（r=0.631，P ＜0.05）。Logistic 回歸分析可見，UACR、LDL-C 對患者冠脈病變程度有較高的預測價值 （P ＜0.05）。 見表4。

表4 影響冠脈病變程度的Logistic 回歸分析

3 討論

20 世紀80 年代有學者發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者多表現(xiàn)為尿中總蛋白正常而白蛋白水平急劇增加現(xiàn)象，并提出了MA 概念。 在此基礎上，亦有學者研究表明，MA與糖尿病、腎病均具有密切關聯(lián)，且MA 陽性是血管廣泛損傷的重要標志。ACS 的病理生理基礎與血管內皮功能紊亂有關。 而近年來，有部分研究指出，UACR是全身性內皮功能紊亂的重要標志[10]。故從URCR 入手，探討其對ACS 患者冠脈病變程度的預測價值，有望在冠狀動脈造影前明確治療方案。

本研究首先對各組受試者血糖、血脂、炎癥因子及UACR 水平進行了比較， 發(fā)現(xiàn)MA 陽性組FBS、LDL-C、CRP、UACR 顯著高于MA 陰性組及正常組（P＜0.05）。 FBS、CRP 的升高多與ACS 導致的應激反應有關。 ACS 患者往往表現(xiàn)為血脂水平變化，但本研究并未發(fā)現(xiàn)ACS 患者TG、TC、HDL-C 水平的顯著升高， 考慮與多數(shù)患者入院前已定期服用降脂藥物有關，這一點在今后的研究中需加以重視。白蛋白是人體體液中構成比最高的蛋白質分子， 是可通過腎小球濾過膜的最小蛋白質。幾乎所有的白蛋白均可經近曲腎小管重吸收，因而一般化學分析法檢測正常尿液往往無法發(fā)現(xiàn)異常。通過免疫學技術可測得尿液中濃度較低的白蛋白，即MA。 有學者研究發(fā)現(xiàn)[12]，以UACR 作為MA 指示標準對正常人群進行檢測時，可以發(fā)現(xiàn)人群中呈現(xiàn)低MA（0～3.5 mg/g）、中MA（3.5～8.0 mg/g）、高MA（8.0～22.0 mg/g）三種分級，而高MA 人群較低MA人群患缺血性心臟病的風險高30%以上。提示UACR在低于30 mg/g 時，因內皮功能障礙所致的白蛋白丟失已然存在。 本研究MA 陰性組以UACR＜30 mg/g 為標準，其冠脈多支病變發(fā)病率達到了47.1%，亦印證了上述結論。

在相關性分析中， 本研究發(fā)現(xiàn)，UACR 與患者冠脈病變支數(shù)、Gensini 積分均呈正相關。Gensini 積分是反映ACS 冠脈病變嚴重程度的重要量化指標。 本研究在冠脈病變支數(shù)的基礎上，對UACR 與Gensini 積分的相關性亦進行了研究，以期得到更為準確、細致的結果。通過Logistic 回歸分析，進一步證實了UACR、LDL-C 對患者冠脈病變程度有較高的預測價值。 動脈硬化斑塊的主要特征是炎性反應， 而ACS 患者動脈硬化斑塊穩(wěn)定性更差， 低水平炎癥狀態(tài)更為嚴重，這使得血管壁部位聚集了更多的脂蛋白， 是ACS 患者LDL-C 水平較高的主要原因之一[13-15]。 同時，局部脂蛋白的堆積，進一步加劇了ACS 病理生理變化，導致UACR 水平上升[16-17]。 因此，可認為UACR 在評估ACS 患者冠脈病變程度的判斷中有著重要的指導價值，其簡便、快速的優(yōu)勢有助于在創(chuàng)傷性冠狀動脈造影前明確患者病情，指導治療方案的選擇。 但目前醫(yī)學界對于ACS 患者UACR 升高的確切機制尚無統(tǒng)一結論，仍有待進一步研究。

綜上所述，UACR 水平變化與ACS 患者冠脈病變程度呈正相關，其經濟、無創(chuàng)的優(yōu)勢有望作為常規(guī)檢查應用于臨床，以早期明確ACS 患者病變嚴重程度，指導早期干預方案的制訂，對患者病程進展的控制及預后質量的提高均具有重要意義。

[1] 鄒琪，曹霞，李莎恩.瑞舒伐他汀鈣對急性冠脈綜合癥患者PCI 術后IL-18、hs-CRP 影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（2）：76-78.

[2] 劉永興，彭萬忠，徐澤升.血管內超聲對冠狀動脈彌漫長病變的診斷價值[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療雜志，2014，20（4）：21-22.

[3] Rossi G，Giori L，Campagnola S，et al. Evaluation of factors that affect analytic variability of urine protein-to-creatinine ratio determination in dogs[J].American Journal of Veterinary Research，2012，73（6）：779-788.

[4] Ozyol A，Yucel O，Ege MR，et al. Microalbuminuria is associated with the severity of coronary artery disease independently of other cardiovascular risk factors [J].Angiology，2012，63（6）：457-460.

[5] De Silva DA，Halstead AC，Coté AM，et al. Unexpected random urinary protein：creatinine ratio results-limitations of the pyrocatechol violet-dye method [J]. BMC Pregnancy and Childbirth，2013，13（1）：152.

[6] 馬英.血漿同型半胱氨酸、超敏C 反應蛋白水平與成人高血壓相關性研究[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（5）：86-88.

[7] Sanchez-Ramos L，Gillen G，Zamora J，et al. The proteinto-creatinine ratio for the prediction of significant proteinuria in patients at risk for preeclampsia：a meta-analysis[J].Annals of Clinical & Laboratory Science，2013，43（2）：21-220.

[8] 趙良平，徐衛(wèi)亭，陳建昌，等.尿微量白蛋白和胰島素抵抗在非糖尿病患者冠心病發(fā)病中的作用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（2）：194-196.

[9] De Silva DA，Halstead C，Coté AM，et al.Unexpected random urinary protein：creatinine ratio results insights from clinician-laboratory medicine collaboration [J]. Pre-gnancy Hypertension：An International Journal of Women's Cardiovascular Health，2012，2（3）：253.

[10] 李杰.急性冠脈綜合征患者血清BNP 水平與冠狀動腦病變關系研究[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（2）：121，135.

[11] Fisher H，Hsu C，Vittinghoff E，et al. Comparison of associations of urine protein-creatinine ratio versus albumincreatinine ratio with complications of CKD： a crosssectional analysis[J].American Journal of Kidney Diseases，2013，62（6）：1102-1108.

[12] 王曼曼，舒囧，穆攀偉，等.2 型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊與尿微量白蛋白肌酐比值的關系[J].中國民康醫(yī)學，2013，25（9）：28-29.

[13] Zand Parsa AF，Ghadirian L，Rajabzadeh KS，et al.Positive correlation between microalbuminuria and severity of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus [J].Acta Med Iran，2013，51（4）：231-235.

[14] 王威，吳華雄，胡珊，等.急性冠脈綜合征的危險因素分析[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（5）：39-41.

[15] 李光新，余明敏.阿托伐他汀降脂治療對急性冠脈綜合征療效及安全性分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（3）：103-104.

[16] 王政，趙會忠，陳紅麗，等.急性冠脈綜合征患者血清MMP-2、MMP-9 及IL-6 水平的檢測及其臨床意義[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（22）：4-6.

[17] 王佳，周立堯，郭建浩，等.步長腦心通膠囊聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性冠脈綜合征及對患者hs-CRP、IL-18水平及預后的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2014，4（5）：73-75，81.