膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛效果比較

胡穎 耿立成

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常伴有劇烈的疼痛，不僅造成患者的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，更嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致血栓栓塞、心肺并發(fā)癥、影響康復(fù)鍛煉造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮等嚴(yán)重不良后果，因此，術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛便顯得尤為重要［1］。本文對(duì)比分析硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，以尋求最佳的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA I～Ⅱ級(jí)擬行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者40例，男8例，女32例，年齡65～75歲，體重57～76 kg，手術(shù)歷時(shí)45～90 min。隨機(jī)分為兩組:硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)組和靜脈鎮(zhèn)痛(CIA)組，每組20例。排除腰源性下肢痛、智力障礙、不能正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分的患者。

1.2 方法 兩組均于L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管4 cm備用;于L3-4行腰麻穿刺，注入0.66%羅哌卡因2 ml，阻滯平面控制在T10以下，手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4 ml。術(shù)畢CEA組給予硬膜外鎮(zhèn)痛，PCEA配方為:1%羅哌卡因10 ml+芬太尼0.1 mg+昂丹司瓊4 mg+生理鹽水，稀釋至50 ml(相當(dāng)于羅哌卡因2 mg/ml，芬太尼2 μg/ml)，自控鎮(zhèn)痛天數(shù) 1 d，24 h 后拔出硬膜外導(dǎo)管;CIA組給予靜脈鎮(zhèn)痛，PCIA配方為:芬太尼0.5 mg+氯胺酮100 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水，稀釋至100 ml(相當(dāng)于芬太尼5 μg/ml，氯胺酮 1 mg/ml)，自控鎮(zhèn)痛天數(shù)2 d。兩組均使用福尼亞一次性機(jī)械輸注泵，Background-1 ml/h，PCA-0.5 ml/次，Time lock-15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀測(cè)兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h VAS疼痛評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0-3分:無(wú)痛或有輕微疼痛，不影響休息。4-6分:患者疼痛并影響休息，但尚可忍受。7-10分:患者有較強(qiáng)烈的疼痛，難以入睡。②記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);對(duì)符合正態(tài)分布的VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn);P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩樣本基線資料見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后6 h，12 h，24 h CEA組 VAS評(píng)分均明顯低于CIA組患者(P＜0.05)，具有顯著差異;術(shù)后36 h、48 h CEA組VAS評(píng)分與CIA組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 CIA組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于CEA組。(見(jiàn)表3)

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分 (±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評(píng)分 (±s，分)

隨訪時(shí)間 CEA組(n=20) CIA組(n=20) P值＜0.05術(shù)后12 h 1.9±1.3 5.1±1.2 P＜0.05術(shù)后24 h 1.6±0.9 4.1±0.9 P＜0.05術(shù)后36 h 3.7±0.6 3.9±0.5 P＞0.05術(shù)后48 h 3.5±0.7 3.8±0.5 P術(shù)后6 h 1.1±0.8 4.4±1.0 P＞0.05

表3 兩組患者不良反應(yīng)(例)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的問(wèn)題越來(lái)越受到重視，完善的鎮(zhèn)痛可以減少患者的焦慮和痛苦，可使患者早期得到良好的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮，縮短恢復(fù)時(shí)間。

雖然有文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)有其一定的優(yōu)勢(shì)［2，3］，但目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛方法仍然是硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈鎮(zhèn)痛，因此比較這兩種鎮(zhèn)痛方法的療效及不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率，對(duì)指導(dǎo)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的選擇具有現(xiàn)實(shí)意義。

本研究結(jié)果表明硬膜外鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率小，明顯優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。但由于術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用，為避免發(fā)生硬膜外血腫，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的持續(xù)使用時(shí)間，本研究?jī)H為一天。但術(shù)后24～48 h無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛的患者感受到的疼痛程度并沒(méi)有比仍然保留靜脈鎮(zhèn)痛的患者更加劇烈?？赡茉蚴窍リP(guān)節(jié)置換術(shù)后的劇烈疼痛主要發(fā)生在術(shù)后2 d內(nèi)，尤以第1天為甚。術(shù)后第1天良好的硬膜外鎮(zhèn)痛最大程度的減輕了患者的疼痛，給了患者極大的心理安慰，使得術(shù)后第2天對(duì)疼痛刺激的敏感性降低。另一方面也反映出靜脈鎮(zhèn)痛用于膝關(guān)節(jié)置換的患者效果并不十分理想。因此，即使硬膜外鎮(zhèn)痛使用時(shí)間嚴(yán)格受限，但與靜脈鎮(zhèn)痛相比，對(duì)無(wú)硬膜外麻醉禁忌證的患者應(yīng)用PCEA更加合理。

術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生惡心、嘔吐與應(yīng)用阿片類(lèi)藥物有關(guān)。由于5-HT3拮抗劑-昂丹司瓊的應(yīng)用，已經(jīng)大大減少了惡心嘔吐的發(fā)生率［4］。PCEA的阿片類(lèi)藥物劑量大大少于PCIA的應(yīng)用劑量，加之昂丹司瓊的鎮(zhèn)吐作用，因此惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，與靜脈鎮(zhèn)痛相比，術(shù)后持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，用藥量少，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的自控鎮(zhèn)痛。

［1］李子恢，曹力.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療.創(chuàng)傷外科雜志，2003，8(1):88-90.

［2］于華鵬，劉朝暉，郭萬(wàn)首，等.連續(xù)股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及早期康復(fù)鍛煉中的作用.中國(guó)骨傷，2010，23(11):825-827.

［3］蘭飛，王天龍，馬艷輝.連續(xù)外周股神經(jīng)阻滯用于老年肥胖患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛與功能康復(fù)的評(píng)價(jià).中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，17:2016-2020.

［4］王建民，陳猛，苗楊，等.硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛加用控止惡心嘔吐藥物的臨床效果觀察.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，3:57-59.