用ABCD3F評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作后早期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)

王為強(qiáng) 張子誠(chéng)

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是缺血性腦血管病的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型，是腦梗死的特級(jí)警報(bào)，因此，早期對(duì)TIA患者進(jìn)行轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)顯得尤為重要。其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有ABCD2評(píng)分法及在其基礎(chǔ)上衍生的ABCD2F評(píng)分法和ABCD3評(píng)分法等［1-3］。本研究通過(guò)對(duì)117例TIA患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，來(lái)比較這三種預(yù)測(cè)法的有效性，并探討更好的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年1月至2008年9月間在我院治療的117例以TIA為首發(fā)癥狀的患者，其中男74例，女43例，年齡32～83歲，平均63.7歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。②可表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。臨床癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h內(nèi)，不超過(guò)24 h，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。③結(jié)構(gòu)性影像學(xué)(CT、MRI)檢查無(wú)責(zé)任病灶。

1.2 資料收集及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有入選患者收集以下資料：年齡，性別，TIA的癥狀，包括癥狀的持續(xù)時(shí)間，發(fā)作次數(shù)，有無(wú)偏身無(wú)力和語(yǔ)言障礙;患者的既往史(高血壓史和糖尿病史等)及纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)等。嚴(yán)格按照ABCD2、ABCD2F、ABCD3及ABCD3F評(píng)分法(表1)對(duì)每名患者進(jìn)行評(píng)分。

1.3 腦梗死的判斷方法 以病程第7天為終點(diǎn)事件觀察時(shí)間點(diǎn)，由神經(jīng)科專(zhuān)科醫(yī)師的判斷是否發(fā)生腦梗死，所有進(jìn)展為腦梗死的診斷均按照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并有影像學(xué)證據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩種評(píng)分法的臨床價(jià)值比較應(yīng)用ROC曲線，計(jì)數(shù)資料組間分析用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期腦梗死的發(fā)生情況 117例TIA患者7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者26例，占總病例數(shù)的22.2%。

2.2 4個(gè)評(píng)分法預(yù)測(cè)TIA在7 d發(fā)生腦梗死的結(jié)果比較 7 d內(nèi)的ROC曲線顯示，4種方法的P值均小于0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是從ROC曲線下面積上看，ABCD3F評(píng)分法優(yōu)于其他3種方法預(yù)測(cè) (表2)。

表1 ABCD2、ABCD2F、ABCD3及ABCD3F評(píng)分法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 4個(gè)評(píng)分法預(yù)測(cè)TIA在7 d發(fā)生腦梗死的結(jié)果比較

3 討論

短暫性腦缺血發(fā)作是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、局限性神經(jīng)功能障礙，癥狀多在1 h內(nèi)完全緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24 h。2009年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)在Stroke上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，無(wú)急性腦梗死的證據(jù)并需進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)［5］。鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國(guó)際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，短暫性腦缺血發(fā)作中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組建議仍采用上述24 h定義，診斷為臨床確診TIA［6］。TIA是腦梗死的超級(jí)預(yù)警信號(hào)，繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)很高。

Giles［7］等一項(xiàng)對(duì)10126例TIA患者的Meta分析認(rèn)為T(mén)IA患者7 d卒中的平均比例為5.2%。而本研究TIA后7 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死者26例，占總病例數(shù)的22.2%;這高于國(guó)外研究報(bào)道，但與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率為相近［8，9］。這可能與國(guó)內(nèi)多以住院患者為研究對(duì)象，病情相對(duì)較重有關(guān)。因而，對(duì)TIA患者進(jìn)行分層評(píng)價(jià)和處理非常必要。

目前常用ABCD2評(píng)分法進(jìn)行TIA后繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。此系Johnston等［1］提出，他們認(rèn)為在評(píng)分≥5分的患者中，TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)為27%，而評(píng)分＜5分者僅為0.4%。但Fothergill等［10］發(fā)現(xiàn)，在7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的TIA患者中，仍有25%的患者ABCD2量表評(píng)分≤4分。為能提高ABCD2評(píng)分法敏感性，近年來(lái)有很多研究對(duì)其進(jìn)行了改良。限于我國(guó)國(guó)內(nèi)目前情況，臨床上比較易于操作有ABCD3評(píng)分和ABCD2F，前者增加雙重短暫性腦缺血發(fā)作(即本次發(fā)作前7 d內(nèi)有1次早期發(fā)作)，后者增加纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)。本研究表明，無(wú)論是ABCD3評(píng)分還是ABCD2F，ROC曲線下面積(0.76、0.71)均高于 ABCD2評(píng)分法(0.69)，雖其95%CI有重疊。

ABCD3評(píng)分法僅根據(jù)臨床檢查和病史，其與操作人員的掌握程度及患者的配合程度有關(guān)，難免存在一定差異，通過(guò)與Fib聯(lián)合應(yīng)用，可能更好地幫助我們判斷TIA預(yù)后。本研究驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)，結(jié)果顯示ABCD3F評(píng)分法的ROC曲線下面積(0.84)均高于ABCD3(0.76)和ABCD2F評(píng)分法(0.71)，雖然其95%CI有重疊。

本研究表明ABCD3F評(píng)分法優(yōu)于其他方法，可更好地幫助醫(yī)生鑒別高?；颊?，以便采取最佳的卒中預(yù)防措施。但仍需大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to p redict very early stroke risk after transient ischemic attack．Lancet，2007，369(9558)：283-292．

［2］王為強(qiáng)，任明山，楊毅.應(yīng)用ABCD2評(píng)分法和纖維蛋白原預(yù)測(cè)TIA后短期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)．卒中與神經(jīng)疾病，2009，16(2)：98-101．

［3］Merwick A，Albers GW，Amarenco P，et al.Addition of brain and carotid imaging to the ABCD2score to identify patients at early risk of stroke after transient ischaemic attack：a multicentre observational study．Lancet Neurol，2010，9(11)：1060-1069．

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)．中華神經(jīng)科雜志，1996，29 ：279．

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［9］朱立菁，孫家蘭，辛?xí)澡?，?采用ABCD評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作短期進(jìn)展為腦梗死的價(jià)值．卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(3)：144-146．

［10］Fothergill A，Christianson TJ，Brown RD Jr，et al.Validation and refinement of the ABCD2score，A population-based analysis．Stroke，2009，40：2669-2673．