依達(dá)拉奉和巴曲酶聯(lián)合應(yīng)用對(duì)急性腦梗死患者血漿溶血磷脂酸和纖維蛋白原水平變化的影響

王光勝， 王元偉， 陳孝東， 楊同慧， 常春紅， 吳樂懷， 顧漢沛

腦梗死的主要發(fā)病機(jī)制是由于各種因素導(dǎo)致血小板活化，繼之血小板聚集，進(jìn)一步引起血栓事件的發(fā)生，而與血小板活化及血小板聚集關(guān)系最密切的因素是血漿溶血磷脂酸(Lysophophaidic acid，LPA)和纖維蛋白原(Fig)。已有多項(xiàng)研究表明，LPA和Fig在缺血性心腦血管病的發(fā)生中起重要作用，缺血性腦卒中后，患者血漿LPA和Fig水平均顯著增高，且與疾病嚴(yán)重程度和腦梗死體積呈正相關(guān)。本研究通過動(dòng)態(tài)測(cè)定急性腦梗死患者發(fā)病后LPA和Fig水平的變化，觀察依達(dá)拉奉和巴曲酶聯(lián)合治療對(duì)二者的影響，探討可能的作用機(jī)制并作臨床預(yù)后評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

系2009年6月～2010年6月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者180例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診，所有病例發(fā)病在24h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血發(fā)作、既往卒中史且遺留后遺癥者、顱內(nèi)出血、腦腫瘤卒中、嚴(yán)重心、肝、腎疾病。隨機(jī)分為依達(dá)拉奉和巴曲酶聯(lián)合治療組(聯(lián)合治療組)90例、巴曲酶治療組(巴曲酶組)90例和常規(guī)治療組90例。(1)聯(lián)合治療組:男51例，女39例;年齡42～76歲，平均61.53±9.79歲。合并高血壓病82例，2型糖尿病18例，冠心病15例，心房纖顫11例。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死77例、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死13例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型36例，中型45例，重型9例。(2)巴曲酶治療組:男50例，女40例;年齡44～76歲，平均62.16±10.43歲。合并高血壓病79例，2型糖尿病19例，冠心病15例，心房纖顫10例。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死81例、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死9例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型38例，中型44例，重型8例。(3)常規(guī)治療組:男53例，女37例;年齡44～75歲，平均 60.88±10.01歲。合并高血壓病80例，2型糖尿病17例，冠心病17例，心房纖顫12例。其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死80例、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死10例。神經(jīng)功能缺損程度:輕型35例，中型48例，重型7例。3組間性別、年齡、合并癥及病情嚴(yán)重程度無顯著性差異。(3)正常對(duì)照組:系同期門診健康體檢者90例，男50例，女40例，年齡 41～78歲，平均 56.79±10.67歲，經(jīng)體檢無心腦血管病、高血壓及糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 聯(lián)合治療組患者分別予巴曲酶10BU、5BU、5BU加入0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注3d，同時(shí)加用依達(dá)拉奉30mg加入0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注，每日2次，連用14d;巴曲酶治療組給予巴曲酶 10BU、5BU、5BU加入 0.9%氯化鈉250ml靜脈滴注3d;常規(guī)治療組僅給予活血化瘀及胞二磷膽堿治療。3組均加用阿司匹林抗血小板聚集、酌情給予脫水劑、降壓藥及對(duì)癥治療。

1.2.2 血漿溶血磷脂酸和纖維蛋白原水平的檢測(cè) 所有腦梗死患者均于入院時(shí)、治療后3d、7d、14d，正常對(duì)照組體檢日清晨取空腹靜脈血4ml置于抗凝試管中，1h內(nèi)離心獲取去血小板血漿，取1ml血漿于1h內(nèi)采用無機(jī)磷定量法用LPA套裝試劑盒(LPA試劑盒由北京泰福仕科技開發(fā)公司提供)測(cè)定LPA。操作步驟參照試劑盒說明書進(jìn)行。血漿Fib含量用PTFgrinogen試劑盒(美國(guó)Instrumentation Laboratory公司)，通過ACL-1000全自動(dòng)血凝分析儀(美國(guó)Coulter公司)檢測(cè)。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估 根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，所有腦梗死患者入院時(shí)、治療后3d、7d及14d分別進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，分為輕型(0～15分)、中型(15～30分)、重型(31～45分)評(píng)估臨床病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后血漿LPA水平的變化

急性腦梗死后患者血漿LPA水平較正常對(duì)照組明顯增高(P＜0.001)，3組間治療前血漿LPA水平無明顯差異，但治療后都逐漸下降，14d基本恢復(fù)至正常水平，但聯(lián)合治療組在治療后3d和7d下降更為顯著，與巴曲酶組和常規(guī)治療組比較有顯著差異(P＜0.01)。巴曲酶組治療后3d有所下降，但較常規(guī)治療組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，7d明顯降低，較常規(guī)治療組比較則有顯著差異(P＜0.01)(見表1)。

2.2 3組患者治療前后血漿Fib水平變化

3組患者治療前血漿Fib水平無明顯差異，較正常對(duì)照組明顯增高(P＜0.01)，治療后都逐漸下降，但聯(lián)合治療組和巴曲酶組下降更為顯著，治療后3d、7d與常規(guī)治療組比較有顯著差異(P＜0.05)。聯(lián)合治療組比巴曲酶組血漿Fib水平下降更明顯，差異有顯著性(P＜0.05)，3組患者治療后14d血漿Fib水平無差異(見表2)。

2.3 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

3組患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損程度均有改善，但聯(lián)合治療組＞巴曲酶組＞常規(guī)治療組，前者神經(jīng)功能缺損評(píng)分3d起有明顯下降，至14d時(shí)下降幅度最大，而常規(guī)治療組14d時(shí)神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前才有明顯下降。3組間比較治療3d、7d和14d有顯著性差異(P ＜0.05～0.01)(見表3)。

表1 3組患者治療前后血漿LPA水平比較(，μmol/L)

表1 3組患者治療前后血漿LPA水平比較(，μmol/L)

與常規(guī)治療組比較▲P＜0.01;與巴曲酶組比較*P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組正常對(duì)照組90 90 90 90 7.23 ±2.89 7.20 ±2.65 7.18 ±2.22 1.20 ±0.73 4.48 ±1.87▲＊6.56 ±1.76 6.84 ±1.96 2.89 ±1.48▲＊4.76 ±1.39▲6.34 ±1.88 1.11 ±0.43 1.08 ±0.57 1.56 ±0.78

表2 3組患者治療前后血漿Fib水平比較(，g/L)

表2 3組患者治療前后血漿Fib水平比較(，g/L)

與常規(guī)治療組比較▲P＜0.05;與巴曲酶組比較*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組正常對(duì)照組90 90 90 90 3.11 ±0.87 3.19 ±0.54 3.15 ±0.79 2.27 ±0.43 1.57 ±0.37▲＊2.05 ±0.56▲3.03 ±0.96 2.06 ±0.78▲＊2.14 ±0.67▲2.85 ±0.76 2.19 ±0.83 2.23 ±0.43 2.27 ±0.49

表3 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前后結(jié)果比較()

表3 3組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分治療前后結(jié)果比較()

與常規(guī)治療組比較▲P ＜0.05，△P＜0.01;與巴曲酶組比較*P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d聯(lián)合治療組巴曲酶組常規(guī)治療組90 90 90 22.27 ±8.76 21.87 ±8.65 21.56 ±9.08 14.53 ±5.77△＊16.45 ±7.43▲19.81 ±8.68 9.43 ±5.67△＊12.34 ±4.67▲15.53 ±8.65 5.32 ±4.19△＊8.43 ±5.05△12.56 ±9.37

3 討論

急性缺血性腦血管病發(fā)生后，血小板功能被激活，纖維蛋白單體繼而交聯(lián)為纖維蛋白，促進(jìn)血小板聚集，繼之血栓形成，這必然引起纖維蛋白原的增高，同時(shí)活化的血小板產(chǎn)生溶血磷脂酸，因此導(dǎo)致血漿溶血磷脂酸明顯升高，這二者都隨病程、病情程度出現(xiàn)動(dòng)態(tài)的變化，腦梗死急性期急劇升高，至恢復(fù)期逐漸恢復(fù)正常，但LPA和Fig既相互作用，共同促進(jìn)血栓形成，又有不同的產(chǎn)生機(jī)制和作用機(jī)制。Fib是由肝臟合成的一種Ⅱ類急性期血漿蛋白，作為凝血因子參與血液凝固，也能特異性與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集［1］。血漿Fib水平升高可使血液黏稠度增加導(dǎo)致血小板聚集增強(qiáng)，促使血栓形成，另外Fib與梗死后炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系，是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

LPA是一類結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單的天然磷脂，具有水溶性，主要存在于正常人體的血漿中，健康人血漿中LPA濃度很低，但在應(yīng)激狀態(tài)下可顯著升高，在凝血過程中，血小板受凝血酶活化產(chǎn)生LPA，導(dǎo)致LPA水平升高［2，3］。血小板、成纖維細(xì)胞、癌細(xì)胞、脂肪細(xì)胞均可分泌產(chǎn)生LPA，但主要來源于激活的血小板的釋放。體內(nèi)纖溶系統(tǒng)功能正常的情況下一般不會(huì)發(fā)生腦血管病，但急性腦梗死發(fā)生后患者血漿LPA水平顯著高于健康人群，與梗死體積、臨床神經(jīng)功能缺失程度呈正相關(guān)。LPA的可能作用機(jī)制有(1)血栓形成是以血小板激活為基礎(chǔ)，在凝血過程中血小板受到凝血酶刺激后活化，增加磷脂酶活性，使磷脂水解，迅速產(chǎn)生大量LPA;反過來，LPA能明顯促進(jìn)血小板聚集，并激活血小板使之釋放更多的LPA，從而加速血栓的形成，導(dǎo)致惡性循環(huán)。［4，5］(2)LPA 引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素，引起腦血管收縮，LPA可直接和間接的引起腦血管收縮、痙攣，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧。(3)LPA與動(dòng)脈粥樣硬化有明顯的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)切除的頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)膜處聚集大量有激活血小板的LPA，其水平較正常血管組織高13倍［6］。LPA聚集于斑塊的脂質(zhì)核心中，成為血栓形成以及栓子脫落的促發(fā)原因。不穩(wěn)定易損斑塊中LPA水平較高，而過高的LPA能加重動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，預(yù)示斑塊破裂進(jìn)一步導(dǎo)致血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)［7］。另外，缺血缺氧及氧化應(yīng)激產(chǎn)生大量溶血卵磷脂，溶血磷脂酶D可水解溶血卵磷脂成溶血磷脂酸，同時(shí)可催化細(xì)胞膜下的磷脂酸水解生成溶血磷脂酸。被激活的血小板釋放大量的溶血磷脂酸可能進(jìn)一步激活血小板，引起血小板聚積，導(dǎo)致梗死區(qū)擴(kuò)展［8］，由于溶血磷脂酸是腦血栓形成最早期所產(chǎn)生和釋放的代謝產(chǎn)物，可以作為指示血栓形成啟動(dòng)的分子標(biāo)記物，標(biāo)示血小板等細(xì)胞的活化，預(yù)警血栓形成的危險(xiǎn)性［9］。

巴曲酶是選擇性纖溶酶原抑制劑，具有降低纖維蛋白原、抑制血小板聚集、改善腦循環(huán)及能量代謝、減少應(yīng)激性損害因子的產(chǎn)生等作用，因此能抑制血栓的形成，從而防止梗死范圍的擴(kuò)大。依達(dá)拉奉是強(qiáng)效的氧自由基清除劑，抑制脂質(zhì)過氧化，阻止血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，阻止梗死灶周圍缺血半暗帶的擴(kuò)大，抑制遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞的死亡。本研究發(fā)現(xiàn)，巴曲酶和依達(dá)拉奉對(duì)腦梗死后過高的LPA和Fig有明顯抑制作用，聯(lián)合應(yīng)用較單用巴曲酶更具有更強(qiáng)的協(xié)同作用，從而獲得更好的療效，改善預(yù)后。另外降低血漿LPA水平既是腦梗死治療的一個(gè)目標(biāo)，又是評(píng)價(jià)藥物作用效果的客觀指標(biāo)?？傊?，血漿LPA和Fig在缺血腦血管病的發(fā)病過程中具有重要作用，腦梗死患者二者明顯升高，血小板處于活化狀態(tài)，提示病情有進(jìn)展的可能，應(yīng)盡快采取積極的包括巴曲酶和依達(dá)拉奉的治療措施，以盡可能降低血漿LPA和Fig水平，提高臨床療效有更好的實(shí)際意義。

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