應(yīng)用M-模經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)評(píng)價(jià)頭痛與卵圓孔未閉的關(guān)系

郭珍妮，杜 微， 黃 妍，楊 弋， 馮加純，吳 江， 饒明俐，邢英琦

偏頭痛是原發(fā)性頭痛的常見(jiàn)類(lèi)型，女性發(fā)病率為 11.3% ～ 18%，男性發(fā)病率為 3.6 ～ 6.7%［1，2］。偏頭痛給患者帶來(lái)巨大痛苦，并對(duì)家庭及社會(huì)造成巨大的負(fù)面影響。偏頭痛的發(fā)病機(jī)制至今仍未明了，目前較為公認(rèn)的有血管學(xué)說(shuō)、皮質(zhì)擴(kuò)散學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)。

卵圓孔作為胎兒生理通道，出生后5～7個(gè)月左右隨著肺循環(huán)建立、左心房壓力增高而關(guān)閉。如果卵圓窩處繼發(fā)膈和原發(fā)膈未完全融合，中間遺留斜形的缺損，則稱(chēng)為卵圓孔未閉(PFO)［3］。M-膜經(jīng)顱多普勒超聲(mpTCD)結(jié)合注射超聲學(xué)造影劑，能在腦循環(huán)中探及來(lái)自PFO的微泡信號(hào)，從而明確是否存在分流。國(guó)內(nèi)關(guān)于頭痛與PFO的研究較少，本研究通過(guò)應(yīng)用M-膜經(jīng)顱多普勒超聲，觀察頭痛、有先兆偏頭痛(MA)、無(wú)先兆偏頭痛(MO)患者PFO的發(fā)生率，以及較大分流的發(fā)生率，以探討PFO與頭痛的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 選擇2010年2月至2010年12月期間在吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診就診的頭痛患者268例(男91例，女177例)，其中MA患者59例(男19例，女40例)，MO患者158例(男44例，女114例)，其他類(lèi)型頭痛患者51例(男28例，女23例)。每例患者均由兩名神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)第二版頭痛分類(lèi)(ICHD-2)中MA或MO的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，且年齡＜60歲，沒(méi)有心血管疾病病史。對(duì)照組來(lái)自無(wú)偏頭痛的健康人群共75例(男31例，女44例)。

1.2 mpTCD檢查方法 采用德國(guó)生產(chǎn)的DWL Multi-DopX4型TCD檢測(cè)儀，用頭架固定探頭，探頭頻率為2MHz，監(jiān)測(cè)單側(cè)大腦中動(dòng)脈，并且同時(shí)顯示M模、血流速度變化曲線(xiàn)。操作者為經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的TCD醫(yī)生。檢查前令患者練習(xí)標(biāo)準(zhǔn)的Valsalva動(dòng)作，做Valsalva動(dòng)作時(shí)大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，隨后血流速度逐漸增快。在患者的肘靜脈留置通路，連接三通管，在三通管的一端安置裝有9 ml鹽水的10ml注射器，回抽1滴患者血液，另外一端安置一支裝有1ml空氣的10ml注射器。將鹽水在兩支注射器間快速來(lái)回推注30次，使空氣、鹽水、血液混合均勻，成為激活的生理鹽水。將制作好的激活鹽水快速注入，同時(shí)觀察并記錄頻譜的信號(hào)改變。在注入激活的生理鹽水后5s囑患者做Valsava動(dòng)作。通常每個(gè)患者推注激活的鹽水3次，第1次是在患者平靜呼吸下完成，后兩次加做Valsava動(dòng)作。如果第1次檢查就出現(xiàn)大量分流，則不加做Valsava動(dòng)作，結(jié)束檢查(見(jiàn)圖1)。

1.3 結(jié)果判斷 空氣微泡栓子信號(hào)的特點(diǎn)［4］:(1)短時(shí)程 ＜300 ms;(2)高信號(hào):信號(hào)比背景信號(hào)強(qiáng)度≥3 dB;(4)單方向出現(xiàn)在頻譜中;(5)伴有尖銳的哨音;注射后20s內(nèi)，出現(xiàn)的一過(guò)性高信號(hào)計(jì)為陽(yáng)性。每?jī)纱巫⑸浼せ畹纳睇}水間隔2min，栓子信號(hào)數(shù)量多的一次記為患者的分流計(jì)數(shù)。安靜狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果則判斷為“永久型”分流，Valsava動(dòng)作后出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果則判斷為“功能型”分流。較小量分流定義為安靜狀態(tài)或Valsava動(dòng)作并注射激活鹽水后20s之內(nèi)微栓子信號(hào)少于30個(gè)，超過(guò)30個(gè)則定義為較大量的分流［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 大量分流的表現(xiàn)，白色箭頭所指為高強(qiáng)度的氣體栓子信號(hào);黃色箭頭所指為這些信號(hào)在M模上表現(xiàn)為高能量;紅色箭頭所指為做Valsava動(dòng)作時(shí)，腦血流速度減少，然后逐漸增高;藍(lán)色箭頭所指為栓子監(jiān)測(cè)軟件識(shí)別的栓子信號(hào)，標(biāo)識(shí)為綠色短線(xiàn)，可見(jiàn)這些栓子信號(hào)是在Valsava動(dòng)作后即刻出現(xiàn)的

2 結(jié)果

右向左分流檢出結(jié)果:全部偏頭痛患者中PFO的發(fā)生率為44%(96/217例)，所有PFO患者中永久型分流53例(55%)，功能型分流43例(45%)。MA組有分流者占66%(39/59例)，其中較大分流22例。MO組有分流者占36%(57/158例)，其中較大分流24例。其他頭痛組有分流者占27%(14/51例)，其中較大分流4例。對(duì)照組有分流者占27%，(20/75例)，其中較大分流3例。MA組存在分流的患者數(shù)顯著多于對(duì)照組(P＜0.001)，也多于其他頭痛組(P＜0.01)。MO組存在分流的患者數(shù)高于對(duì)照組及其他頭痛組，但未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(分別為P=0.054和P=0.3)。其他頭痛組與對(duì)照組相比未見(jiàn)差異。較大分流量在MA組、MO組、其他頭痛組和對(duì)照組的發(fā)生率分別為37%、15%、8%、4%，MA組、MO組均顯著高于對(duì)照組(分別為P＜0.01和P＜0.05)，但與其他頭痛組比較未見(jiàn)差異。其他頭痛組與對(duì)照組相比較大分流量也未見(jiàn)差異。

表1 不同組間PFO的存在率及較大分流的發(fā)生率

3 討論

偏頭痛與PFO的關(guān)系引起越來(lái)越多的重視。國(guó)外大量的研究表明［6，7］，有先兆偏頭痛右向左分流的發(fā)生率顯著高于無(wú)先兆偏頭痛及正常對(duì)照組，證明右向左分流與有先兆偏頭痛相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，存在右向左分流而且偏頭痛的患者往往分流量較大，先兆偏頭痛患者中大量右向左分流存在比例高于無(wú)先兆的偏頭痛患者。然而，爭(zhēng)議從來(lái)沒(méi)有停止，2010年Garg等［8］進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示病例組(156例)與對(duì)照組(158例)FPO的發(fā)生率沒(méi)有區(qū)別，偏頭痛的嚴(yán)重程度與PFO的大小亦無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。

解剖學(xué)研究證實(shí)PFO的發(fā)病率為27%，本研究對(duì)照組分流的發(fā)生率為27%，與解剖學(xué)相符度高，研究可信度高。本研究使用mp-TCD診斷PFO，發(fā)現(xiàn)MA患者分流發(fā)生率要高于其他頭痛者及正常對(duì)照組，66%的MA患者存在PFO，并且較大分流量明顯高于其他頭痛者及正常對(duì)照組，說(shuō)明有先兆偏頭痛與PFO有密切關(guān)聯(lián)。MO組存在PFO數(shù)也高于對(duì)照組，但未獲得統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)，其發(fā)生較大分流量的患者數(shù)多于對(duì)照組，考慮無(wú)先兆偏頭痛與PFO有關(guān)的可能性較大，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)作為一種半侵入性檢測(cè)手段被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而因其操作過(guò)程不舒適、可能發(fā)生并發(fā)癥等不能為多數(shù)患者接受，也不適宜作為篩查手段。臨床工作中也發(fā)現(xiàn):對(duì)于臨床上高度懷疑存在PFO的患者行超聲心動(dòng)圖(經(jīng)胸廓超聲、經(jīng)食道超聲或者心腔內(nèi)超聲)檢查后，還是有些難以得出確切的結(jié)論。2010年4月的一項(xiàng)關(guān)于TCD與心腔內(nèi)超聲的對(duì)比研究得出結(jié)論［9］:經(jīng)心腔內(nèi)超聲對(duì)于34%的進(jìn)行封堵術(shù)后的患者的右向左分流存在評(píng)估過(guò)低，TCD對(duì)于右向左分流的監(jiān)測(cè)能得到立即的反饋，比心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖要敏感。經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)合注射超聲學(xué)造影劑，能在腦循環(huán)中探及來(lái)自PFO的微泡，從而推測(cè)存在右向左分流。而且檢查過(guò)程相對(duì)舒適，并且患者可進(jìn)行充分的Valsava動(dòng)作，能夠診斷TEE難診斷的功能型的右向左分流。

目前PFO對(duì)偏頭痛的影響具體機(jī)制仍然不明確，比較有影響的是“反常栓塞”學(xué)說(shuō)［10］。通常情況下左房壓力稍高于右心房，當(dāng)咳嗽、Valsalva動(dòng)作等增加胸腔壓力時(shí)，右心房的壓力會(huì)一過(guò)性超過(guò)左心房壓力，此時(shí)形成右向左分流，患者靜脈系統(tǒng)的栓子(血栓、空氣栓子或脂肪栓子)或未經(jīng)肺循環(huán)代謝的物質(zhì)5-羥色胺(5-HT)［11］等進(jìn)入腦血管引起頭痛的發(fā)生。心臟右向左分流的程度是PFO產(chǎn)生反常栓子的一個(gè)主要決定因素。大分流允許大量的血液從靜脈系統(tǒng)直接到動(dòng)脈系統(tǒng)，可能導(dǎo)致大量的反常栓子和高濃度的5-HT到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起頭痛發(fā)作。Anzola等［12］分析了420例偏頭痛患者、隱源性卒中患者和正常對(duì)照組中右向左分流的程度，發(fā)現(xiàn)有先兆偏頭痛和無(wú)先兆偏頭痛都比無(wú)頭痛患者分流量大，然而有先兆偏頭痛和無(wú)先兆偏頭痛的分流量差別不大。本研究所得結(jié)論與其研究結(jié)果相符，這似乎支持這一假設(shè)，較大分流量患者可通過(guò)PFO封堵來(lái)治療嚴(yán)重的偏頭痛。目前尚無(wú)PFO封堵治療難治性頭痛的隨機(jī)研究，也無(wú)最佳藥物治療偏頭痛與PFO封堵治療偏頭痛的對(duì)比研究。

總之，從本研究可見(jiàn)中國(guó)人有先兆偏頭痛比正常對(duì)照組存在較多的PFO，而且較大分流量在偏頭痛組顯著增多，因此PFO可能是導(dǎo)致偏頭痛的一個(gè)原因，未來(lái)尚需大樣本、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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