森林腦炎康復(fù)治療1例報(bào)道

楊宇琦，張通，劉麗旭，何靜杰，楊凌宇，公維軍，孫新亭，童燕娜，柳妍

1 病歷摘要

患者男性，33歲，司機(jī)，既往身體健康?；颊哂?008年7月7日上山工作2 d，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)有蟲咬傷。5 d后家屬發(fā)現(xiàn)左季肋區(qū)有小片散在紅色皮疹，約巴掌大小，四肢及軀干等其他部位未見皮疹，無(wú)瘙癢感及其他不適。十余天后患者開始出現(xiàn)咽痛、輕咳癥狀，同時(shí)自覺周身乏力，體溫未測(cè)，無(wú)流涕及黃痰，自行口服螺旋霉素癥狀無(wú)緩解。15 d時(shí)患者開始出現(xiàn)頭暈、乏力、耳鳴及視物成雙、進(jìn)食差，無(wú)頭痛及惡心嘔吐。16 d早晨病情加重，頭暈耳鳴癥狀加重，怕聽聲音，無(wú)頭痛及視物旋轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)面肌痙攣；午后出現(xiàn)全身陣發(fā)性不自主震顫，并伴有高熱、寒戰(zhàn)，測(cè)體溫39.0℃，無(wú)腹痛、腹瀉癥狀。嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，非噴射性嘔吐，無(wú)抽搐。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，考慮蜱咬傷。逐漸出現(xiàn)左上肢、右下肢無(wú)力，轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)亓謽I(yè)總院，給予相關(guān)治療。病后10個(gè)月患者仍頸部無(wú)力，抬頭困難，雙上肢無(wú)力，雙肩關(guān)節(jié)半脫位，收入本科。

入院時(shí)查體：血壓120/90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。神志清，言語(yǔ)流利，發(fā)育正常，定向力、計(jì)算力、記憶力正常。雙側(cè)額紋基本對(duì)稱。雙瞳孔等大同圓，直徑3mm，光反射陽(yáng)性；眼球運(yùn)動(dòng)自如，左眼睫毛征(+)。左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌居中，軟腭上舉力弱，咽反射(+)，懸雍垂居中，舌無(wú)萎縮，無(wú)肌束震顫，咬肌有力，張口下頜不偏。左側(cè)面部痛覺減退，向左轉(zhuǎn)頸無(wú)力；右側(cè)胸鎖乳突肌萎縮，聳肩不能，肩胛帶肌、背闊肌、斜方肌、胸大肌及雙上肢肌肉均萎縮，雙上肢肌力0～Ⅰ級(jí)，雙上肢肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，雙手屈肌肌力Ⅳ級(jí)，指伸不能，末端指間關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，不能完成對(duì)指，前臂部分旋前旋后。腹直肌肌力Ⅰ級(jí)，右下肢輕度萎縮，髕骨上10 cm測(cè)量周徑較左側(cè)少2 cm。雙上肢腱反射消失，雙下肢腱反射活躍，Babinski征雙側(cè)均(-)。雙側(cè)痛覺對(duì)稱，深感覺正常，圖形辨別覺正常。雙側(cè)掌頜反射(+)。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位1.5橫指。

輔助檢查：頸椎MRI平掃及增強(qiáng)掃描：未見明顯異常。頭顱MRI平掃+增強(qiáng)掃描(圖1)：腦室擴(kuò)大，彌漫性腦萎縮(符合腦炎后遺改變)。肌電圖：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)電位波幅明顯降低，右尺神經(jīng)、右脛神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，左正中神經(jīng)F波未引出，右正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率低；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)，右腓神經(jīng)正常。雙側(cè)胸鎖乳突肌、岡上肌、拇短展肌、股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)源性損害，雙側(cè)拇短展肌、股內(nèi)側(cè)肌、左胸鎖乳突肌均出現(xiàn)多個(gè)巨大電位。印象：雙側(cè)三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、岡下肌神經(jīng)源性損害，主動(dòng)用力未見運(yùn)動(dòng)單位電位：右脛前肌、T2左、右椎旁肌神經(jīng)源性損害。誘發(fā)電位均正常。ELISA法檢測(cè)抗TBE病毒IgM、IgG陽(yáng)性。

圖1 頭顱MRI(T2加權(quán))

治療：康復(fù)治療方案強(qiáng)調(diào)了主動(dòng)參與的重要性，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師結(jié)合患者和家屬的康復(fù)要求共同研究決定。

針對(duì)患者存在呼吸肌萎縮，頸部肌群萎縮，抬頭困難，給予呼吸功能訓(xùn)練。因該患者抬頭較困難，我們采用仰臥位的腹式呼吸訓(xùn)練：患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，全身處于舒適的體位，治療師在呼氣結(jié)束時(shí)，施以快速徒手震動(dòng)并對(duì)橫隔進(jìn)行伸張，以促進(jìn)呼吸肌的收縮，每次5～10min，每天1次，在訓(xùn)練開始的時(shí)候，要順應(yīng)患者的呼吸節(jié)律進(jìn)行呼吸指導(dǎo)。下胸廓輔助呼吸法：治療師站在患者的側(cè)方，肘部輕度屈曲，放在患者下部胸廓的肋弓上，在呼氣時(shí)向患者的胸廓下方或內(nèi)下方壓迫，在最初的2～3次呼吸時(shí)注意患者的呼吸節(jié)奏和胸廓的運(yùn)動(dòng)，順應(yīng)患者的呼吸節(jié)奏后，從患者的輕呼氣時(shí)開始給予壓迫，慢慢地增加壓迫的強(qiáng)度，并觀察患者的表情；吸氣時(shí)去除壓迫。在呼吸訓(xùn)練前后做肺功能檢測(cè)以評(píng)定治療效果。

雙下肢強(qiáng)化肌力訓(xùn)練：應(yīng)用功率自行車、抗重力肌肉收縮等，步態(tài)矯正。頭的控制訓(xùn)練、雙上肢的減重狀態(tài)下肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展訓(xùn)練，日常生活動(dòng)作的指導(dǎo)，指導(dǎo)家屬進(jìn)行日常護(hù)理。

患者頸部肌肉萎縮，抬頭及轉(zhuǎn)頸均無(wú)力，為了避免頸髓的損傷，為患者佩戴了頸托。佩戴雙側(cè)的肩吊帶糾正肩關(guān)節(jié)的半脫位。針刺曲池、合谷、足三里、陽(yáng)陵泉提高雙上肢肌力及改善左側(cè)的周圍性面癱。雙上肢的干擾電促進(jìn)肌肉的收縮。配合維生素B12、腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物治療。

治療3個(gè)月后，頸部肌肉力量較前增強(qiáng)，能夠脫離頸托完成獨(dú)立步行，保持立位及步行時(shí)頭的中立位，頸部的主動(dòng)抗重力屈曲、伸展角度較前擴(kuò)大，左右側(cè)屈角度較前擴(kuò)大。雙側(cè)上肢各肌群力量提高，但仍無(wú)法抵抗重力。肩關(guān)節(jié)周圍肌肉較前飽滿，肩關(guān)節(jié)半脫位有所糾正，約為1橫指。步行速度、穩(wěn)定性方面均有改善。肺功能(肺總量、殘氣量)無(wú)明顯變化。日常工具的使用和操縱能力無(wú)明顯改善，日常生活能力評(píng)分由治療前的35分提高為45分，主要在轉(zhuǎn)移能力上有所提高。

目前患者已回歸家庭，可獨(dú)立步行，呼吸功能尚可，未發(fā)生肺部感染，進(jìn)食、穿衣、洗漱等日?；顒?dòng)借助量逐漸減少，未回歸工作崗位。

2 討論

森林腦炎是由蜱傳腦炎病毒感染引起的病毒性疾病，該病毒屬于黃病毒科[1]。這種疾病在亞洲和歐洲廣泛傳播，以蜱或其他節(jié)肢動(dòng)物作為傳播媒介或宿主，其最主要的宿主是嚙齒類，人類感染該病的機(jī)會(huì)相對(duì)較少[1-5]。此病毒由Schneider在1931年首次分離成功[2]。根據(jù)國(guó)際病毒學(xué)分類，森林腦炎病毒分為3個(gè)亞型：歐洲亞型(幾乎只在歐洲傳播)、西伯利亞亞型(流行于烏拉爾山脈、西伯利亞和俄羅斯的東部地區(qū))、遠(yuǎn)東亞型(主要流行在中國(guó)和日本)。3種亞型之間病情的嚴(yán)重程度不同，嚴(yán)重的森林腦炎會(huì)出現(xiàn)腦炎、腦膜炎或兩者兼有。對(duì)恢復(fù)期的患者目前仍無(wú)有效治療手段，亟需有針對(duì)性的改善恢復(fù)期的癥狀，提高生活質(zhì)量[6-11]。

本例患者在急性期短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為意識(shí)不清(Glasgow昏迷量表評(píng)分＜7)，恢復(fù)期表現(xiàn)為肢體的癱瘓和低位顱神經(jīng)的損傷。根據(jù)以往的報(bào)道，17%的森林腦炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為腦膜腦炎，28%表現(xiàn)為腦脊膜腦脊髓炎[3]。本例患者病毒感染后10個(gè)月的MRI示頸髓節(jié)段未見異常信號(hào)，頭MRI表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大和彌漫性腦萎縮，符合腦炎后遺癥改變。因此，該患者的癥狀是典型的森林腦炎表現(xiàn)，且病毒血清學(xué)已經(jīng)證實(shí)該病，但卻缺乏典型的影像學(xué)表現(xiàn)。

森林腦炎歐洲型癥狀輕，預(yù)后較好；而遠(yuǎn)東型癥狀重，預(yù)后較差[1]。本例患者在中國(guó)東北感染，臨床癥狀較重。該地區(qū)對(duì)森林腦炎感染病例1年后的癥狀表現(xiàn)報(bào)道：腦炎癥狀占40%，脊神經(jīng)癱瘓占56%[2,12]。本例患者左側(cè)周圍性面癱，睫毛征陽(yáng)性，左側(cè)鼻唇溝變淺，提示定位于面神經(jīng)核及以下的神經(jīng)聯(lián)系纖維；肩胛帶周圍肌、背闊肌、胸大肌及雙上肢肌肉遲緩性癱瘓，損傷定位于脊髓前角。

根據(jù)以往對(duì)森林腦炎的報(bào)道，呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是嚴(yán)重的森林腦炎主要的死亡原因[13]，本例患者在制定康復(fù)治療方案時(shí)我們重點(diǎn)放在肺功能的提高上。

目前森林腦炎恢復(fù)期的康復(fù)治療措施尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，本例患者針對(duì)患者的康復(fù)需求制定個(gè)體化的方案和目標(biāo)，雖然康復(fù)治療不能夠糾正該病的自然過程，但是可以針對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，提高肌力、預(yù)防肌肉進(jìn)一步萎縮，提高日常生活動(dòng)作能力，改善生活質(zhì)量。

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