小續(xù)命湯治療缺血性卒中臨床觀察

張麗瑛 陳少清 蔡樹(shù)河

（1 福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2 福建省中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350004）

筆者自2009年9月至2011年3月以來(lái),應(yīng)用小續(xù)命湯治療缺血性卒中30例,同時(shí)與常規(guī)西藥對(duì)照組作對(duì)照研究,取得了較好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組60例缺血性卒中均符合1996國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組:中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中的病名診斷標(biāo)準(zhǔn);及符合《1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)》并有頭顱CT或MRI檢查的確切診斷。排除出血性腦血管病;格拉斯哥昏迷量表評(píng)分≤7分;嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭。中風(fēng)病定義:①主癥:半身不遂,神識(shí)昏蒙,言語(yǔ)賽澀或不語(yǔ),偏身感覺(jué)異常,口舌歪斜;②次癥:頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水發(fā)嗆,目偏不瞬,共濟(jì)失調(diào);③起病方式:急性起病,發(fā)病前多有誘因,常有先兆癥狀;④發(fā)病年齡:多在40歲以上。具備兩個(gè)主癥以上,或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥,結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診;不具備上述條件,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。

中醫(yī)證類(lèi)診斷:(參照國(guó)家“十五”科技攻關(guān)課題(2001BA701A12a)擬訂的辨證分型)風(fēng)痰瘀阻、痰熱腑實(shí)證、痰熱內(nèi)閉證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)證。

1.2 臨床資料

本組病例中:男32例,女28例;年齡41～78歲,平均年齡58.0歲;病程5h～6d。

隨機(jī)分為兩組,治療組30例,對(duì)照組30例。兩組年齡、性別、病程及神經(jīng)功能缺損之間評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05),有可比性?；A(chǔ)生命征及生化影像輔助檢查:①神志、語(yǔ)言、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能、體溫、舌象、脈象、血壓;②物理檢查:ECG、TCD、顱腦CT;③血尿便常規(guī),血液生化,血流變學(xué)。亦無(wú)明顯差異(P＞0.05),有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

給予常規(guī)西藥治療,即口服腸溶阿斯匹林,曲美他嗪,靜滴馬來(lái)酸桂哌齊特注射液,依拉達(dá)奉等,加強(qiáng)支持療法,維持水電解質(zhì)平衡,必要時(shí)給予氧氣吸入,合并高血壓、糖尿病者均給予適當(dāng)藥物治療。

1.3.2 治療組

在上述處理基礎(chǔ)上加服小續(xù)命湯加味:麻黃9g,防己9g,人參9g,黃芩9g,桂心9g,甘草9g,杏仁9g,川芎9g,芍藥9g,附子9g,防風(fēng)12g,生姜6g。

每日1劑,水煎成200mL,分2次口服或鼻飼。兩組均以14d為1療程,治療1個(gè)療程后分別觀察臨床療效、血脂狀態(tài)、CT等變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的《腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,于出院前進(jìn)行神經(jīng)功能缺失(NISS)評(píng)分?；局斡?NISS評(píng)分減少90%～100%,病殘程度0級(jí);顯著進(jìn)步:NISS評(píng)分減少48%～90%,病殘程度1～3級(jí);進(jìn)步:NISS評(píng)分減少8%～48%;無(wú)變化:NISS評(píng)分減少或增加在15%以?xún)?nèi)。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組療效比較

治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為73.3%,兩組比較有顯著性差異(P＜0.05),說(shuō)明前者療效優(yōu)于后者,見(jiàn)表1。

表1 兩組治療對(duì)于神經(jīng)功能缺損的療效比較[例(%)]

2.2 治療組不同癥型療效比較

盡管樣本量比較小,但從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)、痰熱腑實(shí)證,痰熱內(nèi)閉證型,各型總顯效率分別為83.3%、100%、87.5%、50.0%、33.3%、16.7%,說(shuō)明小續(xù)命湯加味協(xié)定方對(duì)風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀型療效好,對(duì)痰熱腑實(shí)證,痰熱內(nèi)閉證型療效稍差,見(jiàn)表2。該發(fā)現(xiàn)說(shuō)明可增大樣本量繼續(xù)研究。

表2 不同證型的療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后血脂變化比較

血脂異常增高是動(dòng)脈粥樣硬化(AS)發(fā)病危險(xiǎn)因素之一,降低血中過(guò)高的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及載脂蛋白B100(Apo-B100),提高高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A1(Apo-A1)和Apo-A/Apo-B比值的水平,有利于預(yù)防AS。

用血脂酶法測(cè)定TC、LDL-C、HDL-C和Apo-A/Apo-B的比值,發(fā)現(xiàn)治療組與對(duì)照組在用藥前各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異,兩組具可比性,用藥后兩組比較,給藥組TC、TG、LDL-C和Apo-A/Apo-B的比值明顯低于對(duì)照組,而HDL-C則明顯高于對(duì)照組,治療組治療后血脂參數(shù)較治療前均有明顯改善(P＜0.05);說(shuō)明小續(xù)命湯具有明顯的調(diào)脂和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血脂變化比較

3 討 論

中風(fēng)病是以中老年為多發(fā)的急性腦血管病。病機(jī)是由于肝腎虧虛,氣血逆亂,產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀,導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào),腦脈痹阻或血溢腦脈之外所引起的腦髓神機(jī)受損[1-3]。臨床以突然昏仆、半身不遂、言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、口舌歪斜、偏身麻木為主癥;又稱(chēng)腦卒中。

根據(jù)卒中肝腎本虛,內(nèi)虛邪中、本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn),“痰、瘀、風(fēng)”阻滯臟腑經(jīng)絡(luò),肝腎虧虛、氣血郁滯為其病理轉(zhuǎn)歸,治療上總以扶正固本、益氣行血、祛風(fēng)化痰行瘀為準(zhǔn)則。

《景岳全書(shū)·非風(fēng)》中指出:“凡病此者,多以素不能慎,或七情內(nèi)傷,或酒色過(guò)度,先傷五臟之真陰……陰虧于前而陽(yáng)損于后,陰陷于下而陽(yáng)乏于上,以致陰陽(yáng)相失,精氣不交,所以忽爾昏憒,卒然仆倒”,認(rèn)為內(nèi)風(fēng)在陰虛的同時(shí),亦有陽(yáng)虛。為此,當(dāng)有溫陽(yáng)之必要。特別是隨著年齡的增長(zhǎng),人體進(jìn)入中老年期,陽(yáng)氣會(huì)逐漸虧耗,如孫思邈謂:“人年五十以上,陽(yáng)氣日衰,損與日至。”腎為先天之本,藏真陰而寓真陽(yáng),為水火之宅,腎火蒸化腎水,以滋養(yǎng)五臟之陰,使之滋潤(rùn)而不燥,水火既濟(jì),陰平陽(yáng)秘,生化無(wú)窮。腎氣漸衰,不能蒸化陰液,無(wú)力溫煦和激發(fā)推動(dòng)臟氣轉(zhuǎn)運(yùn)是老年病發(fā)生的體質(zhì)基礎(chǔ)。因此振奮元陽(yáng)、滋補(bǔ)腎陰,扶正驅(qū)邪為本期治則方案[4]。

“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋……”一身之陽(yáng)充盛,則陽(yáng)能衛(wèi)外,腠理致密,以御外邪之侵襲;溫煦臟腑,激發(fā)五臟六腑和腦的功能活動(dòng);升舉清陽(yáng),祛瘀阻之痰濁,啟蒙蔽之神志;通達(dá)四肢,則風(fēng)火痰瘀閉阻之筋經(jīng)脈絡(luò),就能起廢應(yīng)用。人之生長(zhǎng)壯老,皆由陽(yáng)氣為之主,精血津液之生成,皆由陽(yáng)氣為之化[5-7]。

故《金匱要略》云“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,唐代啟玄子王冰提出“益火之源,以消陰翳”,對(duì)臨床上心腦血管疾病運(yùn)用溫運(yùn)陽(yáng)氣法則提供了理論依據(jù)?！缎∑贩健分靶±m(xù)命湯”即為溫通法治療卒中的代表方。

《醫(yī)學(xué)正傳》謂“本方用附子,以其稟雄壯之資,而有斬關(guān)奪將之勢(shì),能引人參輩并行于十二經(jīng),以追復(fù)散失之元陽(yáng);又能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表、開(kāi)腠理,以驅(qū)散在表之風(fēng)寒;……此急則治其標(biāo)……”我院卒中單元小組據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分析認(rèn)為:參附扶先后天之陽(yáng)氣,桂心引火歸元,陽(yáng)復(fù)陰回,氣復(fù)返則生,四肢百脈血運(yùn)可通;防風(fēng)、麻黃、杏仁行氣分,宣肅宗氣、祛風(fēng)開(kāi)腠理;川芎行血分以熄風(fēng)散瘀;芩芍?jǐn)筷幗祷?以制附桂之熱;杏仁、生姜、防己溫肺利水化痰(《卒中單元實(shí)施手冊(cè)》)[8]。

《金匱要略》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。參附、麻黃,杏仁、生姜振奮陽(yáng)氣,促進(jìn)肺、脾、腎三臟氣化,溫化痰邪,祛風(fēng)通絡(luò),如“離照當(dāng)空,陰霾自散”。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣而不能流,溫則消而去之”歸、芍、芎入血分,“陽(yáng)化氣、陰成形”具溫經(jīng)行血通絡(luò),養(yǎng)血滋陰作用,取陰中求陽(yáng)之意,使氣形相補(bǔ)相生;張景岳言:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。此陰陽(yáng)相濟(jì)之妙用也。

根據(jù)陰陽(yáng)互根和水火既濟(jì)理論,年老體衰之人,陰虛的同時(shí),常兼有陽(yáng)虛。由于陰不足而不能潤(rùn)降虛火,故亢而動(dòng)風(fēng);陽(yáng)不足而不能蒸津以上騰,生化無(wú)源,故陰虧益加。因此,在滋陰降火以潛陽(yáng)熄風(fēng)的同時(shí),投以附子、肉桂之類(lèi)以引火下行,方能使陽(yáng)升陰降,氣機(jī)復(fù)常;陽(yáng)旺陰潤(rùn),復(fù)歸平衡;中風(fēng)漸愈。

縱觀此方,“藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng),方有合群之妙用”,辨證精準(zhǔn),立法分明,配伍精當(dāng),具扶正固本、益氣行血、祛風(fēng)化痰行瘀之功效,溫運(yùn)陽(yáng)氣之法貫穿始終;所謂治病必求于本,明益火之原以消陰翳之理,自然功效卓著。為治療缺血卒中之有效方劑。

當(dāng)然臨床辯證需與辨病緊密結(jié)合,本方對(duì)風(fēng)痰瘀阻、痰濕蒙神、氣虛血瘀證型之缺血卒中更有效,對(duì)痰熱腑實(shí)證,痰熱內(nèi)閉證等陽(yáng)熱亢盛實(shí)證明顯者,當(dāng)鑒別,謹(jǐn)慎使用,臨床需隨證加減。

陳立峰等研究證實(shí),續(xù)命湯2.3g/kg、7.1g/kg和23g/kg給大鼠灌胃2周,能明顯降低腦缺血大鼠腦組織含水量與腦血管通透性,使腦缺血大鼠腦組織病理變化明顯減輕,表明續(xù)命湯能改善腦部血液供應(yīng),對(duì)缺血腦組織有明顯保護(hù)作用。

高脂血癥時(shí)可增加血液黏滯度,加速腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生;是缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。關(guān)建紅等[3]報(bào)道用9g/(kg·d)小續(xù)命湯煎劑灌胃可有效防止高膽固醇飲食引起的鵪鶉血漿膽固醇和甘油三酯水平的急驟升高,提示小續(xù)命脈湯有顯著降脂作用。血脂增高和脂蛋白異常與中醫(yī)之“痰”有關(guān);小續(xù)命湯具溫陽(yáng)行氣化痰之功,本實(shí)驗(yàn)可見(jiàn)小續(xù)命湯具有調(diào)節(jié)血脂代謝紊亂,改善循環(huán),抗動(dòng)脈粥樣硬化等綜合效應(yīng)。對(duì)缺血性腦卒中防治具積極作用。

總之,只要辯證明晰,小續(xù)命湯對(duì)于缺血性卒中,有確切療效。清·徐靈胎《蘭臺(tái)軌范》謂:“續(xù)命為中風(fēng)之主方,因證加減,變化由人,而總不能舍此以立法?！迸R床可從卒中病機(jī)、證候等發(fā)病規(guī)律,治法,復(fù)方劑型,配伍用量等方面進(jìn)一步探索其證治規(guī)律,把古人的寶貴經(jīng)驗(yàn)繼承下來(lái)并在創(chuàng)新中發(fā)展。

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[8]陳立典.卒中單元實(shí)施手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:137.