主動脈夾層動脈瘤并急性下壁心肌梗塞一例報告

李春江 高嵩 吳炎 張銳 齊斌 孫旗

患者男性,54歲。因發(fā)作性胸悶,心前區(qū)疼痛半小時入院?；颊哂谌朐喊胄r前,發(fā)作性胸悶,胸骨后疼痛,憋悶感,來我院。查心電圖:竇性心動過緩,Ⅱ、Ⅲ、aVF T波倒置,血壓:65/30 mm Hg,急診予升壓治療,治療期間出現(xiàn)胸悶,呼吸困難加重,復(fù)查心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段抬高(圖1),并發(fā)生心室顫動,予電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。檢驗(yàn):鉀3.20 mmol/L,肌酐151 mmol/L,肌酸激酶75 U/L,肌酸激酶同工酶22 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶24 U/L,乳酸脫氫酶448 U/L,白細(xì)胞計數(shù) 9.9×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)4.6×109/L。凝血酶原時間13.7 s。臨床診斷為急性下壁心肌梗死,決定急診行冠狀動脈造影檢查。

因病情危重,向家屬交代病情后直接入導(dǎo)管室,到導(dǎo)管室后再次胸悶,呼吸困難加重,心電監(jiān)護(hù)為室性心動過速,予同步100 J直流電復(fù)律,并予補(bǔ)液和升壓治療,急診行冠狀動脈造影術(shù)。常規(guī)安置臨時起搏器,起搏頻率為55次/min保護(hù)。經(jīng)橈動脈造影,5 F多功能導(dǎo)管及JR 3.5導(dǎo)管行左、右冠狀動脈造影。冠脈造影示:主動脈弓增寬,幾次嘗試均未見左、右冠狀動脈開口,推注造影劑見主動脈內(nèi)有分隔,可見導(dǎo)管尖端頂在升動脈分隔處,分隔顯示清晰,并有造影劑殘流(圖2),結(jié)合患者多年高血壓病史,高度懷疑主動脈夾層的可能,保留臨時起搏器,結(jié)束手術(shù)。術(shù)中再次出現(xiàn)心絞痛發(fā)作,予靜脈內(nèi)注射鹽酸嗎啡3 mg,術(shù)后血壓 110/90 mm Hg,心率78次/min。直接送64排CT室進(jìn)一步行主動脈CT血管造影檢查,胸腹部聯(lián)合CT血管造影顯示:升主動脈起始部開始到胸、腹主動脈全程腔內(nèi)均可見不規(guī)則線樣內(nèi)膜影,真假腔管徑不均,左側(cè)頸總動脈、雙腎動脈及腹腔干起始部均受累,脾動脈主干內(nèi)見不規(guī)則軟組織密度影附壁,管腔變窄未清楚顯示冠狀動脈開口,診斷主動脈夾層動脈瘤,脾動脈栓子形成(圖3)。急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)后死亡。

圖1 心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

討論 臨床上對于夾層動脈瘤的診斷尚有一定難度,主要因?yàn)閵A層動脈瘤的臨床表現(xiàn)具有多樣性,缺乏特異性。目前尚無單獨(dú)或系列的診斷流程或標(biāo)準(zhǔn)來對夾層動脈瘤和急性心肌梗塞進(jìn)行鑒別診斷[1]。特別是兩種疾病合并在一起時,醫(yī)生往往會從一元論的角度解釋患者的癥狀。本例患者完全表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死的特點(diǎn):竇性心動過緩,Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高,血壓低65/30 mm Hg,并發(fā)生心室顫動,室性心動過速等心臟受累的表現(xiàn),這些均顯示為右冠狀動脈閉塞的臨床診斷依據(jù),掩蓋了夾層動脈瘤的臨床表現(xiàn),造影發(fā)現(xiàn)為撕裂累及右冠狀動脈導(dǎo)致其閉塞。因此,在診斷急性心肌梗死時必須考慮并存主動脈夾層的可能,應(yīng)注意急性心肌梗死和主動脈夾層的鑒別,或引起急性心肌梗死的原因是主動脈夾層分離內(nèi)膜片累及了冠狀動脈開口[2]。如果此時行冠脈內(nèi)超聲檢查,可發(fā)現(xiàn)分離的內(nèi)膜片在冠狀動脈開口處擺動遮擋冠狀動脈血流,甚至進(jìn)入冠脈內(nèi)[3]。而且,往往累及右冠狀動脈開口,是引起急性下壁心肌梗塞的少見原因之一[4]。

夾層動脈瘤的診斷方法,DSA曾被認(rèn)為是診斷AD最有價值的方法,其準(zhǔn)確率在95%以上。主要征象是顯示真假腔、內(nèi)膜片、內(nèi)膜破口、假腔內(nèi)附壁血栓。診斷符合率93%[5],與其他診斷技術(shù)比較,最大特點(diǎn)是能證實(shí)內(nèi)膜撕裂口的入口和出口。但該檢查是侵入性檢查,在操作過程中,會增加內(nèi)膜撕裂。國外曾有報道A型主動脈夾層動脈瘤合并急性下壁心肌梗塞患者行冠脈介入治療后,出現(xiàn)心包填塞導(dǎo)致死亡[6]。圖2顯示右冠造影導(dǎo)管在主動脈根部情況,均有增加內(nèi)膜撕裂的可能,本例在術(shù)中由于多次轉(zhuǎn)動導(dǎo)管使內(nèi)膜移位,再次堵塞了右冠狀動脈,導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作;因此,DSA在夾層動脈瘤診斷的利弊尚待進(jìn)一步探討。

CT血管造影可以多角度,多平面,全方位的顯示主動脈夾層的全貌和范圍,圖3為64排CT的血管造影結(jié)果,能夠清晰顯示主動脈夾層的部位、范圍、入口、出口和累及的血管,為介入或外科手術(shù)治療提供重要的信息,目前認(rèn)為CT血管造影在診斷和排除主動脈夾層的作用已經(jīng)逐步取代了主動脈造影,或能成為夾層動脈瘤診斷的首選方法[7]。

[1] Schubert H.Thoracic aortic dissection:distinguishing it from acute myocardial infarction.Can Fam Physician,2003,49:583-585.

[2] 邱國應(yīng).主動脈夾層并發(fā)急性心肌梗死的誤診分析.中國心血管病研究雜志,2006,4:559-560.

[3] Na SH,Youn TJ,Cho YS,et al.Images in cardiovascular medicine.Acute myocardial infarction caused by extension of a proximal aortic dissection flap into the right coronary artery:an intracoronary ultrasound image.Circulation,2006,113:e669-e671.

[4] Horszczaruk GJ,Roik MF,Kochman J,et al.Aortic dissection involving ostium ofright coronary artery as the reason of myocardial infarction.Eur Heart J,2006,27:518.

[5] 李茂亭,翁心植.主動脈夾層動脈瘤臨床研究.中華內(nèi)科雜志,1994,34:385-387.

[6] Lee CH,Lim J.Type A aortic dissection:a hidden and lethal cause for failed thrombolytic treatment in acute myocardial infarction.BMJ Case Rep,2009,2009:bcr2006100156.

[7] 白林,蒲紅,彭澤華,等.雙源CT血管成像(3D-CTA)在主動脈夾層診斷中的應(yīng)用價值.四川醫(yī)學(xué),2011,1:118-120.