經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)后半年隨訪一例

周達(dá)新 潘文志 管麗華 葛均波

患者,男,75歲,因“反復(fù)胸悶、乏力7年”入院。患者7年前起反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶、氣促,偶伴有頭暈,無黑矇暈厥。入院診斷為“重度主動脈瓣狹窄(老年退行性病變),NYHA 2級”。入院體檢:BP 120/70 mm Hg,一般情況可,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界臨界大小,HR 70次/分,律齊,主動脈瓣聽診區(qū)可聞及4/6級收縮期噴射樣雜音,腹部(-),四肢外周動脈搏動正常。經(jīng)胸超聲心動圖:重度主動脈瓣狹窄(AS)伴輕度反流,瓣口面積0.58 cm2,主動脈瓣嚴(yán)重鈣化,主動脈瓣跨瓣壓差115 mm Hg。余瓣膜未見明顯異常。左室收縮末內(nèi)徑38 mm,左室舒張末內(nèi)徑55 mm,左室射血分?jǐn)?shù)58%。經(jīng)食道超聲:主動脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑23 mm。冠脈CTA:冠狀動脈未見明顯狹窄。心電圖:竇性心律,左室高電壓伴ST-T改變。余輔助檢查:肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血常規(guī)均正常?；颊哂谖以盒膶?dǎo)管室,予靜脈復(fù)合麻醉,穿刺右側(cè)股動脈,放置動脈穿刺閉合裝置后置入18F動脈鞘管。經(jīng)右側(cè)股動脈將加硬導(dǎo)絲送入左心室,使用22 mm×40mm擴(kuò)張球囊行主動脈瓣擴(kuò)張2次,球囊擴(kuò)張同時以180次/分快速起搏。經(jīng)18F鞘管送入裝配Corevalve(26 mm)瓣膜的輸送鞘至主動脈根部,反復(fù)行左室脈造影并同時調(diào)整Corevalve位置,至瓣環(huán)平面處逐漸釋放Corevalve帶瓣膜支架。具體操作過程見文獻(xiàn)[1]。術(shù)后以阿司匹林0.1 g 1次/日,波利維75 mg 1次/日口服(3個月)。圍手術(shù)期,患者未出現(xiàn)心包填塞、心肌梗死、腦卒中、房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈夾層及局部血管并發(fā)癥。術(shù)后隨訪半年,患者也未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,自覺活動耐量較術(shù)前明顯提高。術(shù)后即刻,心超測得的主動脈瓣峰值跨瓣壓差降至29 mm Hg,瓣膜開放良好,少許瓣周漏(圖1)。術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月的心超結(jié)果均與此相似,但主動脈瓣峰值跨瓣壓差稍有升高(35～42 mm Hg,圖2A)。術(shù)后半年時,左室舒張末內(nèi)徑由術(shù)前55 mm降至45 mm(圖2B),血漿氨基末端腦鈉素前體(NT-proBNP)水平由術(shù)前 4328.0 pg/ml降至 236.2 pg/ml(圖2C)。

圖1 術(shù)后即刻食道超聲心動圖

圖2 術(shù)后半年隨訪期間跨主動脈瓣壓差(A)、左室舒張末內(nèi)徑(B)及NT-proBNP(C)的變化

討論 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation,TVAI)是近十年來研發(fā)和采用的一種全新的微創(chuàng)瓣膜置入技術(shù)。從2002年法國醫(yī)生Cribier[2]實施首例人體行TVAI術(shù)至今,全球已有20 000多例患者接受了TAVI治療。近幾年來,TVAI取得突破性的進(jìn)展,越來越受人們的關(guān)注。2010年發(fā)表的PARTNER研究被評為《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》年度最具影響力的10篇報道之一[3]。該研究入選了358例不適合外科手術(shù)的重度AS的患者,隨機(jī)分為傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療組(包括球囊擴(kuò)張成形術(shù))及TVAI組,首要終點為全因死亡率。1年隨訪時,TAVI組死亡率(30.7%比50.7%,P<0.001)及復(fù)合終點(死亡 +再住院)發(fā)生率(42.5%比71.6%,P<0.001)明顯低于標(biāo)準(zhǔn)治療組。存活者中,TAVI組NYHA III-IV級患者的比例較標(biāo)準(zhǔn)治療組低(25.2%比58.0%,P<0.001)。30天隨訪時,TAVI組大卒中(5.0%比1.1%,P=0.006)及主要血管并發(fā)癥(16.2%比1.1%,P<0.001)的發(fā)生率較傳統(tǒng)治療組高。TAVI術(shù)1年后,心超證實生物瓣膜功能無損壞,無狹窄及反流。上述結(jié)果表明,對于不適合外科手術(shù)的重度AS的患者,盡管接受TAVI者中的嚴(yán)重卒中和嚴(yán)重血管事件發(fā)生率較高,但TAVI可顯著降低這些患者的全因死亡率、復(fù)合終點發(fā)生率和心臟癥狀發(fā)生率。

國內(nèi)TAVI開展較晚(2010年10月我們實施了國內(nèi)首例人體TAVI術(shù)),因此,也就無相關(guān)的隨訪報告。國外隨訪研究證實TAVI不但降低癥狀性AS患者死亡率,還可以改善患者的癥狀,提高其生活質(zhì)量及6分鐘步行距離[4],還可以提高心肌功能,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),降低腦鈉肽水平[5]。本例隨訪亦證實了國外研究的結(jié)果。術(shù)后半年時,左室舒張末內(nèi)徑由術(shù)前55 mm降至45 mm,NT-proBNP水平由術(shù)前4328.0 pg/ml降至236.2 pg/ml。一項對70例 TAVI患者3年以上的隨訪研究顯示,患者生存率為57%,跨瓣壓差由術(shù)后即刻的10.0 mm Hg升至3年時的12.1 mm Hg(P=0.03),瓣膜面積由(1.7±0.4)cm2降至(1.4±0.3)cm2(P<0.01)[6]。84%患者術(shù)后存在輕微至輕度的反流,但隨訪期間反流保持不變或有所改善。無病例發(fā)生瓣膜腐化、支架斷裂變形或者瓣膜移位。該研究顯示TAVI良好的中遠(yuǎn)期效果。本例半年隨訪結(jié)果亦顯示瓣膜工作狀態(tài)良好,瓣周漏無惡化,但主動脈瓣跨瓣壓差稍有增高。但人工瓣膜長期的性能還有待更長的隨訪來評估。

總之,本例隨訪顯示,TAVI是對不能外科手術(shù)的重度AS患者治療效果良好。但是,TAVI是對重度AS患者治療作用有待于更大樣本量、更長時間隨訪的前瞻性的研究來證實。

[1] 葛均波,周達(dá)新,潘文志,等.經(jīng)皮主動脈瓣植入術(shù)一例及其操作要點。中國介入心臟病雜志,2010,18:243-246.

[2] Cribier A,EltchaninoffH, Bash A, etal. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis:first human case description.Circulation,2002,106:3006-3008.

[3] Leon MB,Smith CR,Mack M,et al.Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery.N Engl J Med,2010,363:1597-1607.

[4] Gotzmann M,Hehen T,Germing A,et al.Short-term effects of transcatheter aortic valve implantation on neurohormonal activation,quality of life and 6-minute walk test in severe and symptomatic aortic stenosis.Heart,2010,96:1102-1106.

[5] Gotzmann M,Lindstaedt M,Bojara W,et al.Hemodynamic results and changes in myocardial function after transcatheter aortic valve implantation.Am Heart J,2010,159:926-932.

[6] Gurvitch R,Wood DA,Tay EL,et al.Transcatheter aortic valve implantation:durability of clinical and hemodynamic outcomes beyond 3 years in a large patient cohort.Circulation,2010,122:1319-1327.