估計(jì)的腎小球?yàn)V過(guò)率與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性

顏利求 郭麗君

心血管疾病是終末期腎病患者的主要死亡原因[1],然而慢性腎病(chronic kindey disease,CKD)患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)并不僅限于終末期階段,心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)在輕度腎功能受損階段即開(kāi)始增加[2-3]。腎小球?yàn)V過(guò)率 (glomerular filtration rate,GFR)可以精確地反映腎功能狀態(tài),但是,在大規(guī)模的臨床研究中,獲得GFR往往比較困難,而估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)通常被用來(lái)評(píng)估腎功能狀態(tài)。本研究旨在分析eGFR的降低與冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

從北京大學(xué)第三醫(yī)院冠脈介入診療數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出2005年3月至2010年9月因疑診或確診冠心病而行冠脈造影并有造影前血清肌酐值及臨床與冠脈造影詳細(xì)資料的患者2959例。排除標(biāo)準(zhǔn)包括瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重充血性心力衰竭。

二、方法

1.資料的收集:收集患者的臨床基本資料如造影前的血清肌酐值、年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等以及冠脈造影資料。冠心病的定義為標(biāo)準(zhǔn)冠脈造影顯示左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈任何一支血管管腔直徑狹窄≥50%。根據(jù)冠脈是否有≥50%的病變及病變的支數(shù)分為無(wú)冠心病組(組1,649例)、單支病變組(組2,596例)、雙支病變組(組3,591例)以及多支病變組 (組4,1123例)。通過(guò)簡(jiǎn)化的MDRD公式計(jì)算eGFR,再根據(jù)eGFR值分為腎功能正常組(390例,eGFR≥90 ml min-11.73 m-2)、輕度減退組(1802例,60≤eGFR<90 ml min-11.73 m-2)、中重度減退組(767例,eGFR<60 ml min-11.73 m-2)。

eGFR(ml min-11.73 m-2)=186.3×肌酐(mg/dl)-1.154 ×年齡(歲)-0.203(女性 ×0.742)

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用PASW Statistics 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示,多組均數(shù)比較用方差分析,組間比較用Dunnett T3檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例(百分?jǐn)?shù))表示,多組率比較用卡方檢驗(yàn),多組率的多重比較用卡方分割法并校正檢驗(yàn)水準(zhǔn) α′。采用Spearman相關(guān)及有序Logistic回歸分析eGFR與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。以P<0.05(或 α′)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基線資料比較

共納入符合條件的患者2959例,其中男性1955例、女性1004例,年齡18 ～90歲,平均(64.01±10.96)歲。eGFR 值13.86 ～163.80 ml min-11.73 m-2,平均 (70.91 ±17.34)ml min-11.73 m-2,腎功能正常組390例(13.18%)、輕度減低組1802例 (60.90%)、中重度減低組 767例(25.92%)。經(jīng)方差分析及Dunnett T3檢驗(yàn)表明,與腎功能正常組相比,腎功能輕度減退組及中重度組減退組患者年齡大(P<0.001)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)及卡方分割法并校正檢驗(yàn)水準(zhǔn) α′為0.013,其結(jié)果表明,與腎功能正常組相比,腎功能輕度減退組及中重度減退組患者女性比例高 (χ2值分別為 15.57、99.77,P均 <0.001),腎功能輕度減退組及中重度減退組患者高血壓的患病率高(χ2值分別為10.07、36.32,P值分別為0.002及 <0.001)。與腎功能正常組相比,腎功能中重度減退組患者糖尿病的患病率高(χ2=7.95,P=0.005),但腎功能輕度減退組與腎功能正常組患者糖尿病的患病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05,P=0.816)。三組間高脂血癥的患病率亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.29,P=0.191)。腎功能輕度減退組和中重度減退組患者的吸煙率較腎功能正常組低(χ2值分別為8.57、55.57,P值分別為0.003及 <0.001),見(jiàn)表1。

表1 不同腎功能組間基線資料比較

表2 不同冠脈病變組冠心病危險(xiǎn)因素及eGFR的比較

二、不同冠脈病變組間冠心病危險(xiǎn)因素及eGFR的比較

經(jīng)方差分析及Dunnett T3檢驗(yàn)表明,與無(wú)冠心病組相比,冠脈單支、雙支及多支病變組患者年齡大(P<0.001),冠脈雙支及多支病變組患者eGFR均低于冠脈單支病變組(P<0.05)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)及卡方分割法并校正檢驗(yàn)水準(zhǔn) α′為0.008,其結(jié)果表明,與無(wú)冠心病組相比,冠脈單支、雙支及多支病變組男性比例高(χ2值分別為30.72、43.08、57.08,P均 <0.001)。與無(wú)冠心病組相比,冠脈多支病變組患者高血壓的患病率高(χ2=28.46,P<0.001),但冠脈單支及雙支病變組患者高血壓的患病率與無(wú)冠心病組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2值分別為0.07、6.47,P值分別為0.793、0.011)。與無(wú)冠心病組相比,冠脈雙支及多支病變組患者糖尿病的患病率高(χ2值分別為16.98、68.09,P均 <0.001)、但冠脈單支病變組患者糖尿病的患病率與無(wú)冠心病組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.02,P=0.893)。冠脈單支、雙支及多支病變組患者的吸煙率均高于無(wú)冠心病組(χ2值分別為13.34、16.04、22.69,P均 <0.001)。腎功能中重度減退組患者多支病變的比例較腎功能正常組高(χ2=23.5,P<0.001),但腎功能輕度減退組患者多支病變的比例與腎功能正常組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.22,P=0.27)。Spearman相關(guān)分析表明冠脈病變嚴(yán)重程度與eGFR相關(guān)(r=-0.098,P<0.001),見(jiàn)表2。

三、eGFR與冠脈病變嚴(yán)重程度的有序Logistic回歸分析

以冠脈病變血管支數(shù)為應(yīng)變量,以年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙以及eGFR為因子或協(xié)變量進(jìn)行有序Logistic回歸分析,結(jié)果表明年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而eGFR與冠脈病變嚴(yán)重程度之間的回歸系數(shù)為-0.003,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.109),見(jiàn)表3。

表3 冠脈病變嚴(yán)重程度的有序Logistic回歸分析

討 論

我們的研究表明年齡、女性、高血壓、糖尿病是eGFR降低、腎功能減退的危險(xiǎn)因素,與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[4-5]。盡管冠脈病變嚴(yán)重程度與eGFR的降低相關(guān),但經(jīng)有序Logistic回歸分析表明年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而eGFR的降低并不是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其提示eGFR與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性是因?yàn)槟I功能減退患者具有更多的冠心病危險(xiǎn)因素的結(jié)果。腎功能減退與冠心病一樣,是高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素導(dǎo)致靶器官損害的表現(xiàn),其受損程度與冠脈病變程度呈部分一致性。這些結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)改善CKD患者的預(yù)后有一定參考價(jià)值,臨床上對(duì)有多種冠心病危險(xiǎn)因素合并中重度腎功能損害的患者,應(yīng)注意冠脈病變的評(píng)價(jià),以便提前診斷和有效治療。反之,對(duì)嚴(yán)重的冠心病患者也應(yīng)進(jìn)行腎功能的評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)。我們的研究沒(méi)能證實(shí)高脂血癥是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與本研究只采用患者提供的病史,而未分析具體的血脂成分和數(shù)值有關(guān)。此外,高脂血癥的年限以及有關(guān)治療情況等也會(huì)影響冠脈病變的嚴(yán)重程度。

本研究的2959例患者中,86.82%的患者存在腎功能不全,25.92%的患者存在中重度腎功能不全,說(shuō)明腎功能不全具有較高的普遍性。國(guó)內(nèi)的研究表明在接受介入治療的急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)患者中,CKD(eGFR<60 ml min-11.73 m-2)的患病率為22.8%,知曉率為11.3%,CKD的知曉率明顯低于高血壓、糖尿病的知曉率。腎功能不全與心血管疾病的不良預(yù)后明顯相關(guān)[5-6],在急性心肌梗死、ACS及接受血管重建的患者中,CKD是預(yù)測(cè)心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-9]。全球ACS注冊(cè)研究(GRACE)對(duì)11774例ACS患者資料進(jìn)行分析表明,相對(duì)于腎功能正?；蜉p度受損,中度腎功能不全的心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為2.09,重度腎功能不全時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)比為3.71[8]。

腎功能不全導(dǎo)致不良的心血管疾病預(yù)后的機(jī)制仍不清楚,而腎功能不全患者具有更多的傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與其不良心血管預(yù)后相關(guān),我們的研究亦證實(shí)腎功能不全患者有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素聚集的現(xiàn)象。一些與腎功能不全相關(guān)的“非傳統(tǒng)”心血管危險(xiǎn)因素如高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝障礙、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)及貧血等亦可能與不良的心血管預(yù)后相關(guān)[2]。

有關(guān)腎功能與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性,目前的研究結(jié)果尚不一致。Wang等[10]分別以eGFR、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C兩項(xiàng)指標(biāo)來(lái)評(píng)估腎功能狀態(tài),研究腎功能與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性,結(jié)果表明,半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的增高是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而eGFR的降低與冠脈病變的嚴(yán)重程度無(wú)獨(dú)立相關(guān)性。Na等[4]研究表明eGFR與冠脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān),且eGFR降低是影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但其并未分析eGFR的減低是否是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kilickesmez等[11]通過(guò)前瞻性研究分析eGFR與冠脈病變復(fù)雜程度(即ACC/AHA病變A、B、C分型)的相關(guān)性,結(jié)果表明eGFR降低是冠脈病變復(fù)雜程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的研究表明,在老年人群中,eGFR的降低是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但是在整個(gè)人群中,卻未見(jiàn)該獨(dú)立相關(guān)性[12]。我們的研究顯示eGFR的降低不是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能與基于回顧性研究的缺陷以及采用病變血管支數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)冠脈病變嚴(yán)重程度有關(guān),而臨床實(shí)踐中病變血管支數(shù)不能精確、全面的反映冠脈病變的嚴(yán)重程度。進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多中心、并以結(jié)合病變累及的血管床范圍、部位以及病變的性質(zhì)與特點(diǎn)的指標(biāo)(如Syntax積分[13])來(lái)綜合評(píng)價(jià)冠脈病變的嚴(yán)重程度,分析冠脈病變嚴(yán)重程度與eGFR的相關(guān)性,可能更有臨床價(jià)值。

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