冠脈介入術(shù)后Angio-seal血管閉合器的臨床應(yīng)用

汪俊元，湯圣興，朱正才，夏朝紅，柯永勝，曹 蘅

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

對于冠狀動脈介入檢查和治療后股動脈穿刺點的處理，目前仍多采用機械或人工壓迫止血的方法。我們應(yīng)用Angio-seal血管閉合器封堵股動脈穿刺點，取得了滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2009年3月～2010年4月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院經(jīng)股動脈穿刺行冠狀動脈介入治療(PCI)的患者152例，其中男106例，女46例，年齡(66.8±8.5)歲。按隨機化原則分為血管閉合器組(76例)和人工壓迫組(76例)。兩組間年齡、性別、高血壓和(或)糖尿病等情況差異均無顯著性。排除標(biāo)準(zhǔn)［1］:①穿刺時透壁損傷;②多次試穿失敗;③穿刺部位位于血管分叉處及分叉以下;④穿刺血管2 cm范圍內(nèi)有狹窄、斑塊及嚴(yán)重扭曲者;⑤股動脈內(nèi)徑＜4 mm;⑥明顯外周血管病變;⑦已知對本產(chǎn)品或可吸收縫線材料過敏者;⑧自身免疫性疾病。152例患者資料完整可供統(tǒng)計學(xué)評估。兩組間患者性別、年齡及影響因素(高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙)情況差異均無顯著性意義(P＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab 1 Comparison of clinical background in two groups

1.2 操作方法

1.2.1 用Seldinger法行股動脈穿刺冠脈造影或冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2.2 選用美國 St.Jude Medical公司生產(chǎn)的 Angio-sealTM血管閉合器，操作方法參見文獻［2］。

1.2.3 人工壓迫組 PCI后4 h留置股動脈鞘拔管后直接壓迫股動脈穿刺部位，依據(jù)患者的抗凝水平行人工壓迫止血，緩慢減壓并確定止血時間，觀察制動時間。

1.2.4 血管閉合器組 PCI術(shù)后即刻拔除動脈鞘管，根據(jù)動脈鞘的尺寸選用適當(dāng)規(guī)格的Angio-seal血管閉合器封閉血管穿刺部位，6F動脈鞘選擇6F血管閉合器，7F或8F動脈鞘選擇8F血管閉合器。

1.2.5 術(shù)后處理 封堵成功者以碘伏消毒穿刺點，外敷無菌紗布，不必加壓包扎，患者平臥，下肢制動4 h后可下床走動。封堵不成功而改為手工壓迫止血的按相應(yīng)護理常規(guī)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察每例患者的止血效果并記錄止血時間(拔除動脈鞘管至穿刺部位無出血的時間)和肢體制動時間(止血成功到患者下地活動的時間)，成功標(biāo)準(zhǔn)為使用血管閉合器封堵穿刺口即刻止血且無需額外常規(guī)手工壓迫［3］。術(shù)后隨訪至出院，部分門診復(fù)查時繼續(xù)隨訪。觀察相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括迷走反射、出血(皮下滲血、血腫)、假性動脈瘤、動靜脈瘺、股動脈遠端栓塞、動靜脈血栓形成、感染、皮膚潰爛、全身過敏等。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗;計數(shù)資料組間用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 止血效果比較 兩種止血方法都有較高的止血成功率，血管閉合器組成功率為98.68%，人工壓迫組為100.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血管閉合器組止血時間是(1.2±0.5)min，明顯短于人工壓迫組的(21.5±5.6)min，患者臥床制動時間血管閉合器組為(5.2±1.4)h，也明顯短于人工壓迫組的(20.3 ±4.2)h，P ＜0.05，見表 2。

2.2 并發(fā)癥情況比較 局部血管并發(fā)癥方面血管閉合器組明顯優(yōu)于人工壓迫組，血管閉合器組3例出現(xiàn)皮下滲血或血腫，而人工壓迫組患者滲血或血腫者有8例;假性動脈瘤兩組各發(fā)生1例;兩組均未發(fā)生動靜脈瘺。總的局部血管并發(fā)癥血管閉合器組和人工壓迫組分別是5.26%、17.10%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.365，P ＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者止血效果情況比較(±s)Tab 2 Comparison of hemostasis effect in two groups(±s)

表2 兩組患者止血效果情況比較(±s)Tab 2 Comparison of hemostasis effect in two groups(±s)

組別 例數(shù)(n)止血時間(min)制動時間(h)止血成功率(%)血管閉合器組76 1.2 ±0.5 5.2 ±1.4 98.68人工壓迫組 76 21.5 ±5.6 20.3 ±4.2 100.00 χ2(或 t)值 31.48 29.7 0.00 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較［例(%)］Tab 3 Comparison of vascular complication in two groups［n(%)］

3 討論

隨著冠脈介入診療技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，血管部位并發(fā)癥的處理已越來越重要。以往多采用人工或機械壓迫止血，所需時間較長，且穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率也較高，增加患者痛苦［4，5］。為了避免股動脈穿刺部位的局部并發(fā)癥，減少患者臥床的痛苦，近年來國外開發(fā)出多種用于動脈穿刺部位的止血裝置，目前使用較多的Angio-seal血管閉合器便是其中之一［6，7］。Angio-seal閉合器由膠原錨塊、膠原海綿和縫線3個可吸收部件組成。止血主要是由錨塊、動脈穿刺口、膠原海綿形成的一個三明治疊成結(jié)構(gòu)的機械作用，其次靠膠原海綿促進凝血。其作用機制是把動脈穿刺處夾在錨板和膠原海綿間，一方面通過血管內(nèi)的錨板-動脈穿刺處-膠原海綿之間的機械擠壓而達到止血的目的;另一方面通過膠原誘導(dǎo)凝血的特性而進一步提高止血效果。

本組研究顯示血管閉合器組止血成功率達98.68%，與人工壓迫組相比無統(tǒng)計學(xué)意義。壓迫止血方法一般需持續(xù)壓迫15～20 min，且需要患者術(shù)側(cè)肢體制動24 h，若因術(shù)中肝素化而延遲拔管，前后時間更是長達近30 h;而采用Angio-seal血管閉合裝置的止血時間僅需1～2 min，術(shù)后4～6 h便可以開始活動，明顯減輕了患者的疼痛、排便困難等不適感，同時也減少了長時間臥床所致的動靜脈血栓形成甚至肺栓塞等，對老年、肥胖［8］及心功能不全病人尤其有益，也大大減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。美國一項研究表明，6F-Angio-seal血管閉合器術(shù)后20 min內(nèi)可以安全下床活動，之后1 h可以出院。因此，使用血管閉合裝置可以明顯縮短止血時間和拔管后的臥床制動時間，與國內(nèi)外報道［9］一致。

局部血管并發(fā)癥往往是股動脈穿刺點止血常遇到的問題［10］。徒手壓迫止血的關(guān)鍵是找準(zhǔn)皮下鞘管進股動脈的入口，而對于體胖皮下脂肪較厚或反復(fù)多次穿刺股動脈的患者，常會出現(xiàn)止血不完全，或產(chǎn)生滲血和血腫。而Angio-seal血管閉合器應(yīng)用了血管腔內(nèi)定位裝置，用縫線和膠原物質(zhì)直接閉合鞘管的股動脈入口，因而止血效果肯定，局部血管并發(fā)癥也明顯減少［11］。本研究中，血管閉合器組皮下滲血/血腫發(fā)生率較人工壓迫組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，迷走反射發(fā)生率明顯低于人工壓迫組，血管閉合器組與人工壓迫組總的局部血管并發(fā)癥分別為5.26%和17.10%，說明使用血管閉合器比人工壓迫止血具有更高的安全性。

總之，在冠狀動脈造影和介入治療術(shù)后，采用了Angio-seal血管閉合器對股動脈穿刺部位進行止血是一種安全而有效的方法。血管閉合器是我院近年開展的新技術(shù)，尚未對其進行大規(guī)模、長期的觀察，其效價比有待進一步證實。

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