胸腔鏡輔助下微創(chuàng)Nuss矯治術(shù)治療漏斗胸(附35例報道)

戎保林，梅新宇，徐美青，馬冬春，魏大中，郭明發(fā)，徐世斌，柯 立，田界勇，王 君

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230000)

漏斗胸是指構(gòu)成前胸壁的胸骨肋軟骨及部分肋骨向脊柱方向凹陷成漏斗狀，是兒童最常見的胸部畸形。少數(shù)患者凹陷的部分可壓迫心肺，引起臨床癥狀。手術(shù)的目的是改善身體機能及心理障礙［1］，1998年，Nuss等［2］報道微創(chuàng)手術(shù)矯治漏斗胸的方法(Nuss手術(shù))以來，Nuss手術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全、效果好等優(yōu)點迅速得到國內(nèi)外同行的認可，在各地廣泛開展。我院自2008年4月～2010年10月共開展Nuss手術(shù)35例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，男29女6例，年齡3～24歲，平均年齡(12.23±5.7)歲，術(shù)前除常規(guī)檢查外，須行心電圖、胸部CT、心臟彩超、肺功能檢查以確定有無心肺合并癥及評定漏斗胸畸形情況和嚴重程度，在胸部CT片上縱隔窗測定HALLER指數(shù):漏斗最低點層面胸部內(nèi)橫徑與胸骨后緣至椎體前緣距離，計算二者比值為HALLER指數(shù)。根據(jù)PARK分型［3］，本組PARKⅠ型26例，PARKⅡ型9例。術(shù)前Nuss鋼板的選擇:標跡漏斗凹陷最低點，在該平面上測量雙側(cè)腋中線之間的弓形長度，并減去皮下組織的厚度(約2～4 cm)為矯形鋼板的長度。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用氣管內(nèi)全麻，平臥位，消毒鋪巾后，根據(jù)患者胸壁內(nèi)輪廓將鋼板塑形彎制成適當弧度備用，與前胸壁漏斗凹陷處平面兩側(cè)腋前線與中線之間分別作長約2～3 cm橫切口，切開皮下及胸壁肌肉，用手指在肋骨淺面鈍性潛行游離至漏斗凹陷起始處，形成一個皮下隧道，從右切口內(nèi)置入胸腔鏡，直視觀察。30例人工氣胸進行手術(shù)，5例采用雙腔氣管插管，單肺通氣手術(shù)。通過皮下隧道Lorenz穿通器在漏斗起始處穿透胸壁，在胸腔鏡直視下小心穿過胸骨后漏斗凹陷直至對側(cè)胸壁凹陷起始處穿出，最后經(jīng)對側(cè)皮下隧道到達對側(cè)切口。胸腔鏡直視下觀察有無出血，有無穿通器損傷心臟心包及肋間血管等，確定無誤后，助手協(xié)同術(shù)者均衡上抬穿通器行胸壁人工塑形約5 min，將術(shù)前塑形好的Nuss鋼板系于穿通器的頭端，回拖穿通器將鋼板穿過隧道，翻轉(zhuǎn)器將鋼板翻轉(zhuǎn)180°使其弓形向上，在Nuss鋼板右端加用Nuss鋼板固定片并用鋼絲“8”字形固定，兩端分別縫合固定于胸壁肌肉。反復(fù)膨肺排氣，逐層關(guān)閉切口。本組均在胸腔鏡直視輔助下完成手術(shù)，30例單腔氣管插管人工氣胸下完成手術(shù)，5例雙腔氣管插管單肺通氣下完成手術(shù)，32例植入單根矯形鋼板，3例植入雙鋼板。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)畢或回病房后須攝床邊胸片，了解肺膨脹情況，予以抗生素預(yù)防感染，均須給予藥物鎮(zhèn)痛。本組全部采用靜脈鎮(zhèn)痛泵維持給藥3 d，視疼痛情況加用其他鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后3～5 d可下地活動，術(shù)后1周不彎腰、不轉(zhuǎn)動胸腰、不翻滾，術(shù)后1個月內(nèi)要保持胸背挺直，2個月內(nèi)不彎腰搬重物，3個月內(nèi)避免劇烈及對抗運動，術(shù)后定期門診隨訪。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間60～100 min，術(shù)中出血量約3～15 ml，均順利完成手術(shù)，無大出血及心臟損傷等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后均未留置胸腔閉式引流管，均于術(shù)后1周出院，全組均獲隨訪。

1例術(shù)后1周出現(xiàn)右側(cè)切口感染鋼板外露，經(jīng)換藥痊愈。1例切口醫(yī)用膠粘合切口裂開重新縫合愈合;1例術(shù)后7個月出現(xiàn)鋼板反應(yīng)，換藥至今未愈;3例術(shù)后出現(xiàn)氣胸(2例少量未處理痊愈，1例抽氣痊愈);1例雙鋼板植入患者1個月后復(fù)查，下鋼板輕度移位;隨訪期間患者均無明顯不適癥狀，平常活動無明顯受限，青少年患者自信心大增，患者及家屬對矯形效果滿意。2例到期已安全去除鋼板，效果滿意。

3 討論

漏斗胸是小兒最常見的胸壁畸形，約占胸壁畸形的 90%，且發(fā)病率約為0.1% ～0.3%［4］。漏斗胸對心肺功能的影響:漏斗胸凹陷的胸壁縮小了胸腔容積，胸廓前后徑減小，對心肺產(chǎn)生一定的影響，表現(xiàn)為氣體交換受限，肺內(nèi)易發(fā)生分泌物滯留，常發(fā)生呼吸道感染，活動后出現(xiàn)心悸、氣短。漏斗胸生理、心理影響［5，6］:漏斗胸患者容易出現(xiàn)自卑感、羞恥感、社交障礙、自閉、抑郁等心理問題，且隨著年齡增大逐漸凸顯，嚴重影響了患者身心健康。因此手術(shù)的目的，不是單純減輕或消除漏斗胸對心肺功能的影響，改善外觀，糾正心理障礙也是其重要目的。

傳統(tǒng)的漏斗胸矯治術(shù)最多為Rvitch手術(shù)，需要切除畸形肋軟骨，胸骨截骨手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)。Nuss手術(shù)無須行前胸壁大切口，不需切斷及廣泛游離胸壁肌肉及肋軟骨的切除、胸骨的截骨，手術(shù)切口小且隱蔽。手術(shù)時間短，出血少，恢復(fù)快，重建后胸廓能長期保持伸展性、柔韌性和彈性。因此，1998年Nuss報道Nuss手術(shù)以來，已在世界各地廣泛開展，被認為是漏斗胸手術(shù)的革命性變化。

Nuss手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前胸部 CT檢查測量HALLER指數(shù)對判斷手術(shù)適應(yīng)證有較大幫助，一般認為HALLER指數(shù)＞3.25時提示漏斗胸為中重度，為明確的手術(shù)指征，應(yīng)予手術(shù)治療。當有明顯癥狀的肺功能、心電圖、超聲心動圖檢查異常時更應(yīng)手術(shù)。鑒于Nuss手術(shù)的微創(chuàng)特點，即使HALLER指數(shù)在2.25～3.25之間，亦可適當放寬指征，糾正胸廓輕度畸形，解除患者的心理負擔。

Nuss手術(shù)矯治漏斗胸年齡一般認為最佳為6～12歲［7］。年齡太小的患兒，手術(shù)置入性鋼板可能使胸廓受到損傷，造成生長發(fā)育受限，發(fā)生窒息性胸廓發(fā)育不良，肺功能顯著降低等嚴重后果。而年齡較大患者則由于胸廓的伸展性和柔韌性較差，手術(shù)較為困難［8］。近年來國內(nèi)許多家醫(yī)院成功嘗試Nuss手術(shù)治療成人漏斗胸，取得良好的近期效果，但尚缺乏大宗病例的遠期療效及隨訪結(jié)果。本組15歲以上患者有15例，手術(shù)效果滿意。

Nuss手術(shù)方式的改良與選擇，原始Nuss手術(shù)是兩側(cè)胸壁切口不分離肌肉，矯形板與固定器均在皮下。優(yōu)點是簡單方便，減少損傷;缺點是壓傷皮膚，切口感染的可能性大于在肌肉下，尤其是瘦小低齡患者。Nuss術(shù)一般右側(cè)用胸腔鏡，并且胸腔鏡進入胸腔另選切口，左側(cè)放置固定器，而右側(cè)則在胸腔鏡監(jiān)視下將肋骨與矯形板用吸收線縫合固定3針。優(yōu)點是固定更加牢固，缺點是比較繁瑣，增加了損傷的可能。Nuss手術(shù)報道后，為增加手術(shù)安全性、降低手術(shù)并發(fā)癥及更加微創(chuàng)，已有許多改進方法:①二切口的Nuss手術(shù)。即減少胸腔鏡置入切口，將胸腔鏡從胸壁兩側(cè)切口進入胸腔。②胸膜外的Nuss手術(shù)。在胸腔鏡監(jiān)視下，導(dǎo)向穿通器不進入胸腔，于胸膜外潛行至對側(cè)。優(yōu)點是減少了胸腔內(nèi)臟器損傷;缺點是增加了乳內(nèi)血管的損傷可能。③劍突下輔助小切口的Nuss手術(shù)。④非胸腔鏡輔助的NUSS手術(shù)［9］。該術(shù)式不用胸腔鏡觀察，術(shù)中僅憑術(shù)者手中器械的感覺穿過胸骨后。優(yōu)點是減少了胸腔鏡的使用費用;缺點是盲視增加了胸骨后心臟血管的損傷，尤其對復(fù)雜的漏斗胸危險性太大。曾騏認為有條件使用胸腔鏡的應(yīng)盡量使用，這樣更安全可靠。本組35例均在胸腔鏡直視下完成手術(shù)。

Nuss手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥有心臟心包的損傷，有可能引起大出血。術(shù)后并發(fā)癥有氣胸、皮下氣腫、胸腔積液、切口感染、肺炎、胸膜炎、心包積液、鋼板移位等［10］。Nuss手術(shù)開展早期，并發(fā)癥發(fā)生率高達21%～67%。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，經(jīng)驗的積累及方法的改進，并發(fā)癥逐漸減少，很少發(fā)生心臟血管損傷。術(shù)后無須放置胸腔引流管，氣胸、液胸發(fā)生率也很少。如果關(guān)閉切口時麻醉師膨肺配合地好，則液氣胸發(fā)生率更低。本組氣胸發(fā)生率為3/35，約8.5%。而且術(shù)后并發(fā)癥很容易處理。根據(jù)漏斗胸的PARK 分型［3］，PARK1型，均衡對稱，矯形鋼板放置一根即可。而PARK2、3型胸前壁廣泛扁平、不對稱或大峽谷型則須放置多根鋼板，鋼板的塑形可呈個性化形狀。本組有3例植入雙鋼板，效果滿意。我們體會，Nuss手術(shù)的鋼板植入，只要小心操作，耗時較少，而鋼板的固定，因切口小且固定耗時，故占整個手術(shù)的大部分時間及精力。固定器與鋼板固定的鋼絲不能太細，否則2～3年后，鋼絲斷裂，取出極為困難。本組2例已去除了鋼板，1例遇到鋼絲斷裂，術(shù)后攝胸片發(fā)現(xiàn)有斷裂鋼絲殘留，再次局麻手術(shù)取出。

總之，Nuss手術(shù)是漏斗胸手術(shù)的革命性變化，手術(shù)操作容易，方法安全可靠，微創(chuàng)，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，矯形效果滿意，美容美觀，應(yīng)該大力推廣。

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