冠狀動脈CT血管造影:上升中的鳳凰

衛(wèi)華 編譯

冠狀動脈CT血管造影（CCTA）是一個無創(chuàng)的檢測工具，它可用于鑒別心肌缺血和冠狀動脈斑塊。CCTA經(jīng)常被誤解為一個獨立的冠狀動脈疾?。–AD）診斷方法，事實上，它是現(xiàn)有多種檢查手段的一個補充，這些檢查辦法如運動心電圖、鉈掃描、核灌注和心導(dǎo)管插入（或稱有創(chuàng)冠脈造影）。嚴(yán)重的缺乏協(xié)調(diào)、對輻射的擔(dān)心以及費用不能報銷等因素一直阻礙著CCTA市場的增長。典型的心臟CT血管造影是通過向冠狀動脈注射造影劑（射線不能通透的染料），然后用CT對心臟進行血管造影。CCTA檢測硬的和軟的兩種斑塊。為了精確地發(fā)現(xiàn)微鈣化中鈣的積分，使用了心臟鈣積分CT，檢測中不注射造影劑。

CCTA現(xiàn)在可用于冠狀動脈疾病病因不清的病人，有家族史風(fēng)險的冠狀動脈病病人，運動試驗心電圖異常但無癥狀的病人，心絞痛但運動心電圖和鉈掃描顯示正常的病人，還有搭橋手術(shù)后的病人，血管成形術(shù)后的病人。但是，CCTA不適用于很胖的人，鈣積分在600或600以上的病人。

擴展CCTA應(yīng)用的范圍現(xiàn)在被認(rèn)為是增大CCTA市場的重要舉措。

1.現(xiàn)狀

CCTA市場從它幾年前產(chǎn)生開始，在它的生命周期內(nèi)一直是很活躍的。當(dāng)CCTA作為無創(chuàng)的冠狀動脈疾病有效預(yù)后診斷工具推出時，預(yù)計有巨大的潛在市場，可以徹底改變未來的心血管診斷?？上?，直到現(xiàn)在這一潛在市場似乎還沒有得到發(fā)掘。

用戶數(shù)統(tǒng)計表明，盡管CCTA可提供有助于制定正確治療方案的定量化信息，但是它們的使用量，也就是市場卻一直在大步下滑。

圖1給出了2006年至2010年間每10萬保險受益人中使用CCTA檢查的人數(shù)。這數(shù)字中的檢查數(shù)又分為由心臟醫(yī)生做的和由放射醫(yī)生做的。

圖1.2006年至2010年間每10萬保險受益人中使用CCTA檢查的人數(shù)

從以上數(shù)據(jù)中我們可以看到，2008年所做的CCTA數(shù)與2007年相比有大幅下降，這意味著市場進入率是低的。2009年，美國醫(yī)學(xué)會把CCTA加入進了“當(dāng)前診治操作術(shù)語代碼”，此后，CCTA 的應(yīng)用數(shù)略有增加。（《當(dāng)前診治操作術(shù)語代碼》（The Current Procedural Terminology(CPT) code set，CPT codes）由美國醫(yī)學(xué)會CPT編輯委員會負(fù)責(zé)編寫，每年10月公布一次，它是一個數(shù)字集，每一個數(shù)字代表某個任務(wù)或服務(wù)，內(nèi)容包括內(nèi)科、外科、診斷等方面的各種服務(wù)和操作，設(shè)計這一代碼集的目的是為了給醫(yī)生、程序員、病人、鑒定機構(gòu)和費用支付者（如醫(yī)療保險部門）之間在管理、財務(wù)和分析上有一個統(tǒng)一的表述，保險機構(gòu)則可以據(jù)此決定報銷的數(shù)額。——譯者注）

CCTA受到的挫折不能歸之于單一的某個因素，而是多重因素的結(jié)合?？陀^地說，下列原因可能對CCTA市場的增長有輕微影響。

2.雙重對抗因子：輻射傳聞

許多心臟病醫(yī)生仍然相信，雖然CCTA可以“掃描和閱讀”，但它的檢查時間長，因此輻照劑量就大，包含的危險也就高，不管怎么說，它的輻射劑量比冠狀動脈血管造影要高。

在決定CCTA放射劑量的標(biāo)準(zhǔn)上有一定的復(fù)雜性，因為它是高度可變的，與所用的設(shè)備和技術(shù)有關(guān)。但是，設(shè)置前瞻性門控(prospective gating)技術(shù)，結(jié)合步進掃描、冠狀動脈疾病軸向迭代重建和有效算法，則有助于減少90%的放射劑量，與傳統(tǒng)的冠脈導(dǎo)管血管造影相比，放射劑量的下降是顯著的，且沒有影響到影像的特異性和靈敏度，也就是說，沒有影響到圖像質(zhì)量和診斷效率。這對市場的擴展和增長來說是很重要的，長久以來，輻射劑量問題一直是這一市場增長滯緩的主要原因。

3.困擾：費用報銷問題

在CCTA發(fā)展初期，管理當(dāng)局和費用報銷部門沒有看到它的潛力，這也解釋了為什么CCTA沒有得到很好的發(fā)展。2009年10月，美國醫(yī)學(xué)會發(fā)表的“當(dāng)前診治操作術(shù)語代碼”（CPT codes）中列入了CCTA。對于市場來說這是一個可喜的信息，它表示在美國有了可以報銷的機會，報銷的比率不久將會確定。但是迄今為止，歐洲和亞太區(qū)有關(guān)報銷的模式還在爭論之中。世界各地費用報銷政策的含糊限制了這一市場發(fā)展的機會。報銷是高度特定化的，是根據(jù)病例確定的，這對市場的擴展是不利的。

4.戰(zhàn)略性結(jié)論

由于圖像領(lǐng)域的多模態(tài)，于是就有一個強烈的需求：把CCTA與其他模式結(jié)合起來，改進它的效率和克服現(xiàn)存的許多不足，這些方面的不足是CCTA獲得廣泛使用的一個障礙。

單光子發(fā)射CT(SPECT)與CCTA的融合已是一個廣泛探索的技術(shù)。心肌灌注顯像（MPI）與鈣化積分CT血管造影結(jié)合，則MPI的結(jié)果更有意義，它可以從鈣積分CT血管造影中的鈣積分中看出所有功能性血流動力學(xué)上的異常。這樣，多模態(tài)為這個有高度活力的市場發(fā)展開辟了道路。

對醫(yī)療專業(yè)人員和最終用戶——病人進行培訓(xùn)，讓他們知曉工作空間很大。在不久的將來，在多層CT掃描上的繼續(xù)努力有助于市場的積極增長。

本文中所說的各種措施說明了放射劑量已在很大程度上減少，在過去幾年中人們對CCTA已經(jīng)有相當(dāng)興趣，許多醫(yī)院和診所已經(jīng)把它作為首選。

較大的醫(yī)院和診所正在準(zhǔn)備采用CCTA作為冠狀動脈可視化程度較好、輻射劑量較小的理想方法，盡管還有難處理的費用報銷問題，但從市場的長期增長來看，報銷問題影響不大。CCTA的檢查費用大概是冠狀動脈導(dǎo)管造影的10%～12%。 在不久的將來，由CCTA市場提供的商業(yè)效益將在還款考慮上起重要作用，而這又進而促進每年安裝的CCTA數(shù)。

全世界超過1.15億人患有冠狀動脈疾病，每年約有8,900萬人作無創(chuàng)成像檢測。因CCTA輻射劑量的減少和良好的成本效益帶來的效率增加將使CCTA成為病人的首選。因此，有理由認(rèn)為CCTA市場正處在潛在的發(fā)展中，遠(yuǎn)未飽和。在過去，這一市場的發(fā)展受到阻礙是事實，但是，隨著充分的評估，對這一技術(shù)的知曉度的增加，費用報銷政策的出臺，CCTA將打破所有那些沒有根據(jù)的說法，它將成為最先進的、無創(chuàng)的、高度靈敏的、詳細(xì)和確切的檢測工具，它可以對冠狀動脈疾病及時作出預(yù)后、診斷和治療。上述多種因素的組合將強有力地激起一個有豐富增長機會的繁榮的市場。（信息源自2011年4月4日弗若斯特沙利文公司網(wǎng)站）