股骨近端解剖型鎖定鋼板治療高齡髖部骨折的療效分析

胡廣健，馮錫光，張光明，陳俊柱，李偉明，蔣佑升

股骨近端骨折是創(chuàng)傷骨科中的常見損傷，隨著社會(huì)老齡化趨勢(shì)的日益明顯，高齡患者的股骨近端骨折逐漸增多[1-2]。早期多采取保守治療，自上世紀(jì)70年代動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展以來，早期手術(shù)治療成為廣大骨科醫(yī)師的共識(shí)[3]。高齡股骨近端骨折多合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科疾病，骨折部位靠近關(guān)節(jié)，骨折固定后內(nèi)固定器材需承受較大的應(yīng)力負(fù)荷，使用DHS或普通鋼板固定后易出現(xiàn)松動(dòng)，而二期的骨折再移位往往會(huì)嚴(yán)重影響療效，致殘率較高。我科于2008年10月至2010年4月共收治33例股骨近端骨折患者，均使用微創(chuàng)置入股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行固定治療，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男12例，女21例；年齡58～93歲，平均68.4歲。其中股骨粗隆骨折29例，按Jensen改良Evans分型[4]：Ⅰ型3例、Ⅱ型10例、Ⅲ型7例、Ⅳ型8例、Ⅴ型1例；股骨頸基底骨折4例。全部為新鮮閉合性骨折。合并高血壓12例，糖尿病14例，冠心病3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

合并有內(nèi)科疾病的患者首先治療內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，調(diào)整身體狀態(tài)至適合手術(shù)（一般1～3 d，主要是控制血壓、血糖情況）。拍攝放大率為110%的標(biāo)準(zhǔn)髖關(guān)節(jié)正蛙位片，通過體外測(cè)量選擇適合的股骨近端鎖定鋼板備用。

1.3 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，患者取半截石位，使用骨科牽引床牽引患肢行閉合復(fù)位，通過C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況，一般在內(nèi)收內(nèi)旋位牽引下可取得滿意的復(fù)位狀態(tài)，然后以多根細(xì)克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折塊，再切開皮膚、皮下，經(jīng)骨外側(cè)肌有限顯露股骨近端，選擇合適的股骨近端解剖型鎖定鋼板，安裝螺釘套筒鉆入2支導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置良好后即以2枚空心鎖定螺釘固定股骨頭頸，再以3枚鎖定釘固定股骨干，大粗隆及小粗隆碎骨塊另以螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用二代頭孢菌素24 h，消腫止痛、對(duì)癥治療，無須外固定輔助。術(shù)后24 h內(nèi)平臥制動(dòng)，抬高患肢。術(shù)后第3天起在無痛狀態(tài)下行髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸功能鍛煉，并逐漸增加屈伸幅度。術(shù)后2周患肢不負(fù)重，扶拐下地活動(dòng)，6～8周起在雙拐保護(hù)下患肢部分開始負(fù)重行走，術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月定期復(fù)查，根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。采用Sanders髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評(píng)分[5]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況：55～60分為優(yōu)，45～54分為良好，35～44分為差，低于35分為失敗。

2 結(jié)果

33 例患者均獲隨訪，隨訪14.8（9～22）個(gè)月，未發(fā)生軟組織并發(fā)癥，平均（3.8±1.0）個(gè)月達(dá)到骨性愈合。術(shù)后Sanders髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)18例，良13例，差2例，平均54分，優(yōu)良率93.9%。1例術(shù)后42 d復(fù)查X線片見空心鎖定螺釘切割股骨頭頸、內(nèi)固定松動(dòng)和髖內(nèi)翻畸形，1例術(shù)后3個(gè)月X線片示空心鎖定釘退釘，但此時(shí)骨折已達(dá)臨床愈合，未影響髖關(guān)節(jié)功能。所有病例均未發(fā)生鋼板螺釘斷裂。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 內(nèi)固定特點(diǎn)及適應(yīng)證選擇

目前股骨近端骨折的內(nèi)固定方法主要有動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail，PFN）、股骨近端鎖定鋼板等。PFN操作復(fù)雜，需要手術(shù)牽引床，手術(shù)技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長[6]。DHS操作簡單，設(shè)計(jì)符合股骨近端生物學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)具有靜力和動(dòng)力性加壓作用，能夠較大限度地穩(wěn)定骨折，價(jià)格低廉，因此臨床上開展較為廣泛。但DHS也有較多不足之處：（1）采用頭頸部單螺釘固定，易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，往往需在拉力螺釘上加1枚松質(zhì)骨螺釘固定以防旋轉(zhuǎn)，但效果仍不滿意。（2)頭頸部拉力螺釘粗大，股骨粗隆間骨折累及股骨干近端外側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)置入拉力螺釘往往會(huì)加重骨折粉碎程度，給固定帶來困難。（3）高齡骨質(zhì)疏松患者骨折后行DHS內(nèi)固定易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，骨折移位，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形。因此對(duì)于股骨近端骨折，高齡、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折等因素顯著增加DHS手術(shù)骨折畸形愈合或內(nèi)固定松脫等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。股骨近端鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵照BO原則，鎖定鋼板與骨面不相接觸，減少了對(duì)骨界面的應(yīng)力效用，對(duì)骨膜血運(yùn)有保護(hù)和維持的作用[8]。此外，股骨近端的解剖型設(shè)計(jì)令術(shù)中無需塑形即可確保股骨近端骨折塊解剖復(fù)位，其頭頸部雙螺釘固定可有效防止股骨頭頸部的旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)還能以螺釘固定大、小粗隆的骨折塊，重建股骨近端的支持結(jié)構(gòu)，防止股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損導(dǎo)致的二期髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗[9]。Boileau等[10]認(rèn)為，無論是正常還是疏松骨質(zhì)，股骨近端鎖定鋼板均可提供足夠的穩(wěn)定固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有相當(dāng)好的把持力。骨質(zhì)疏松患者骨折多為粉碎性，骨質(zhì)量差，普通內(nèi)固定材料易發(fā)生松動(dòng)骨折的移位，從而影響療效[11-12]。本組病人年齡大，骨質(zhì)疏松明顯，多為粉碎性骨折，如選擇DHS固定，穩(wěn)定性不夠，關(guān)節(jié)不能早期活動(dòng)鍛煉，易發(fā)生松動(dòng)髖內(nèi)翻畸形。而鎖定鋼板固定穩(wěn)定性好，術(shù)后一般不需制動(dòng)，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)[13]。但對(duì)于年輕的、非粉碎性股骨近端骨折患者，使用DHS能夠取得很好的固定效果，價(jià)格也較鎖定鋼板低廉，且年輕患者在行鎖定板固定后拆除也較困難，因此不宜使用股骨近端鎖定鋼板進(jìn)行固定?？傊晒墙随i定鋼板適用于高齡、骨質(zhì)疏松、股骨近端粉碎性骨折等不宜應(yīng)用DHS的患者，是一種有效的髖部內(nèi)固定器械。

圖1 左股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片（女性，72歲）

3.2 手術(shù)技巧

（1）股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)易導(dǎo)致二期的髖內(nèi)翻，因此術(shù)中應(yīng)重視小粗隆及股骨距處骨塊的復(fù)位固定；而大粗隆處骨折塊愈合能力較強(qiáng)，因此不需要過度追求解剖復(fù)位，主要以頸干角的恢復(fù)為主。本組股骨粗隆間骨折病例均在術(shù)中認(rèn)真重建股骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)，有效防止了髖內(nèi)翻的發(fā)生。

（2）鎖定螺釘沒有DHS拉力螺釘?shù)募訅鹤饔?，骨折?fù)位后可先使用2～3枚克氏針臨時(shí)交叉固定，以維持骨折的復(fù)位狀態(tài)，克氏針的固定需牢固，否則可能導(dǎo)致骨折移位而最終引起復(fù)位不良。導(dǎo)鉆在股骨大粗隆向頭頸部鉆孔時(shí)其深度與拉力鎖定螺釘長度應(yīng)保持一致，距離股骨頭表面0.5～1 cm，如導(dǎo)鉆深度較螺釘長度短，鎖定螺釘固定時(shí)可能會(huì)發(fā)生骨折斷端分離。

（3）鎖定鋼板的螺釘方向是固定的，因而鋼板位置對(duì)骨折近端螺釘能否位于股骨頭頸內(nèi)合適位置非常關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是：放置好鋼板后，先經(jīng)導(dǎo)向器鉆入合適導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)下確認(rèn)近端螺釘進(jìn)入股骨頸內(nèi)并達(dá)到合適長度，之后再旋入鎖定螺釘。通常鎖定鋼板對(duì)頭頸部的拉力螺釘以盡可能偏向股骨頸下方時(shí)固定效果最好，偏上易引起頭頸部的切割。一般骨折遠(yuǎn)側(cè)端放置2～3枚鎖定螺釘已能滿足固定需要。對(duì)于有骨缺損或嚴(yán)重粉碎性骨折者，還需植骨以保證骨折的愈合。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

（1）最常見的并發(fā)癥包括骨質(zhì)切割、螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻等。鎖定鋼板固定后大多穩(wěn)定性好，可早期不負(fù)重鍛煉，負(fù)重一般在6周以后較為穩(wěn)妥，尤其是老年及粉碎性骨折患者，否則比普通鋼板更易發(fā)生股骨頭頸切割、螺釘松動(dòng)移位及內(nèi)固定失效。本組1例股骨粗隆間骨折患者未遵醫(yī)囑，出院后即下床大小便及行走，一個(gè)月后復(fù)查時(shí)出現(xiàn)螺釘切割股骨頭頸、骨折移位，療效受到影響。

（2）對(duì)于骨質(zhì)疏松骨折患者，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療不可缺少[14]，我們聯(lián)合使用鮭魚降鈣素、鈣爾奇D、骨化三醇等藥物進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，保證骨折愈合，同時(shí)也預(yù)防患者再次骨折的發(fā)生。

綜上所述，股骨近端鎖定鋼板治療股骨近端骨折有其特殊優(yōu)勢(shì)，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松骨折及粉碎性骨折的高齡患者，穩(wěn)定性好、操作簡單、并發(fā)癥少、骨折愈合率高，但應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。

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