負(fù)壓封閉引流與常規(guī)敷料加壓包扎治療大面積皮膚撕脫傷的療效對(duì)比研究

夏遠(yuǎn)軍，章 瑩，吳 文，謝會(huì)斌，尹慶水

大面積皮膚撕脫傷屬于較嚴(yán)重的皮膚創(chuàng)傷，臨床上多采用撕脫皮瓣打薄、網(wǎng)狀小切口打孔后原位回植、碎紗覆蓋創(chuàng)面的手術(shù)方法[1-2]，此法需要人工剪制碎紗，十分繁瑣，且加壓不充分，常留有死腔，感染率較高。我們對(duì)本院2007年3月—2010年8月收治的62例大面積皮膚撕脫傷病例進(jìn)行回顧性研究，旨在探討治療大面積皮膚撕脫傷的有效方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：入選患者為我院2007年3月—2010年8月收治的采用撕脫皮瓣打薄、網(wǎng)狀小切口打孔后原位回植方法治療的大面積皮膚撕脫傷病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚撕脫傷面積＞5 cm× 5 cm；（2）年齡 ＜65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并重要臟器損傷而不能行急診原位回植手術(shù)；（2）糖尿?。唬?）合并骨外露、肌腱外露；（3）合并氣性壞疽等特殊感染。

入選患者62例，男性39例，女性23例。負(fù)壓引流組35例，采用多聚乙烯醇明膠海綿覆蓋回植皮片、真空負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，其中男21例，女14例；年齡15～65歲。致傷原因：交通事故傷22例，機(jī)器撕脫13例。撕脫部位：大腿15例，小腿13例，上臂2例，前臂5例。皮膚撕脫面積：15 cm×6 cm～42 cm×32 cm。創(chuàng)面?zhèn)葎e：左側(cè)19例，右側(cè)17例。受傷到手術(shù)時(shí)間：（3.6±1.1）h。敷料加壓組27例，采用傳統(tǒng)敷料（碎紗）加壓包扎覆蓋回植皮片，其中男18例，女9例，年齡12～63歲。致傷原因：交通事故傷19例，機(jī)器撕脫8例。撕脫部位：大腿16例，小腿8例，上臂2例，前臂1例。皮膚撕脫面積：10 cm×3 cm～40 cm×32 cm。創(chuàng)面?zhèn)葎e：左側(cè)12例，右側(cè)15例。受傷到手術(shù)時(shí)間：（3.7±1.2）h。所有病例撕脫皮瓣下軟組織均覆蓋良好，無骨、肌腱外露等合并傷。對(duì)兩組性別、年齡、皮膚撕脫面積、創(chuàng)面?zhèn)葎e、受傷到治療時(shí)間等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 治療方法

患者入院后完善急診術(shù)前相關(guān)檢查，積極預(yù)防和糾正休克。麻醉滿意后用雙氧水、洗必泰、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，待傷口清潔后常規(guī)消毒，鋪無菌巾，清除創(chuàng)緣碎裂壞死的皮膚及創(chuàng)面的污物，再次用雙氧水、洗必泰、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，剔除撕脫皮瓣的筋膜層，打薄制成全厚皮片，尖刀打孔制成網(wǎng)眼全厚皮片，將皮片以一定的張力與創(chuàng)緣縫合，并與筋膜下組織縫合，使皮片與筋膜下組織貼附良好。敷料加壓組采用碎紗敷料包加壓皮片，負(fù)壓引流組用VSD海綿覆蓋創(chuàng)面，VSC貼膜封閉創(chuàng)面，保持持續(xù)負(fù)壓吸引。兩組均于7 d后去除加壓物，檢查回植后皮片生長(zhǎng)情況。

1.3 主要觀察指標(biāo)

觀察兩組皮片成活率、感染率和創(chuàng)面愈合情況，記錄平均住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行處理。對(duì)計(jì)量資料如年齡、皮膚撕脫面積、受傷到治療的時(shí)間、平均住院時(shí)間等，先采用方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，采用t檢驗(yàn)；方差不齊，采用t'檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料如兩組性別、年齡、創(chuàng)面?zhèn)葎e、皮片成活率、感染率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

2 結(jié)果

負(fù)壓引流組31例回植全厚皮片全部成活，皮片成活率88.6%，余4例皮片存活面積＞95%；2例遺留創(chuàng)面感染，感染率5.7%。敷料加壓包扎組全部成活18例，皮片成活率66.7%，余9例皮片成活面積＞75%；6例遺留創(chuàng)面感染，感染率22.2%。兩組經(jīng)換藥或二次手術(shù)植皮后，撕脫創(chuàng)面均完全愈合。對(duì)兩組皮片成活率、感染率、平均住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

典型病例：男性患者，年齡25歲，車禍致左肘部皮膚撕脫傷，撕脫面積30 cm×12 cm，無骨及肌腱外露（圖1）。術(shù)中徹底清除創(chuàng)面的污物及壞死組織，剔除撕脫皮膚的筋膜組織，打薄皮膚致全厚皮片，尖刀打孔，縫合撕脫皮片創(chuàng)緣（圖2），并將皮片與筋膜下組織縫合，VSD覆蓋皮片，持續(xù)負(fù)壓吸引（圖3）。7 d后拆除負(fù)壓引流裝置，回植皮片全部成活（圖4）。

3 討論

3.1 大面積皮膚撕脫傷治療的現(xiàn)狀

目前大面積皮膚撕脫傷的治療方法主要有游離皮瓣修復(fù)術(shù)、撕脫皮膚原位回植術(shù)、撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)等。游離皮瓣修復(fù)術(shù)主要應(yīng)用于有骨折肌腱外露的病例。撕脫皮膚切除后取中厚皮片植皮術(shù)對(duì)撕脫皮膚進(jìn)行切除，浪費(fèi)了撕脫皮膚上未被破壞的皮膚表層，同時(shí)還造成其他取皮部位的損傷，因此應(yīng)用較少，目前多用于二次手術(shù)修復(fù)[3-4]。原位回植術(shù)因其不需另行取皮、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為治療大面積皮膚撕脫傷應(yīng)用較為廣泛的手段之一[5]。

表2 兩組患者術(shù)后療效對(duì)比結(jié)果

圖1 左肘部大面積皮膚撕脫傷

圖2 皮瓣打薄、網(wǎng)狀小切口打孔后原位回植

圖3 持續(xù)負(fù)壓引流

圖4植皮全部成活

3.2 封閉負(fù)壓引流技術(shù)在大面積皮膚撕脫傷治療中的優(yōu)點(diǎn)

大面積皮膚撕脫傷發(fā)生后，撕脫皮膚的血運(yùn)中斷，直接縫合后必將發(fā)生壞死，而壞死皮膚是誘發(fā)感染的溫床。二期手術(shù)植皮所需要的皮片量大，往往需要多次手術(shù)完成，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)大[6-8]。采用一期撕脫皮瓣打薄、網(wǎng)狀小切口打孔后原位回植的方法，不會(huì)增加肢體新的損傷，回植后皮片成活率高[9-10]。但原位回植后皮片常規(guī)使用網(wǎng)眼紗布加壓，往往存在引流不充分、加壓不確實(shí)的缺點(diǎn)，術(shù)后感染率較高，部分皮片出現(xiàn)壞死。運(yùn)用多聚乙烯醇明膠海綿覆蓋回植皮片、持續(xù)負(fù)壓封閉技術(shù)，可使皮片與軟組織床的貼附更加緊密，不會(huì)殘留未被加壓貼附的區(qū)域，引流也更充分，因而提高了回植成活率，同時(shí)也大大降低了術(shù)后感染的可能[11-12]。本組病例應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋回植皮片，31例回植全厚皮片全部成活，4例皮片存活面積＞95%；2例遺留創(chuàng)面感染，感染率5.7%。與常規(guī)敷料加壓組比較，回植皮片成活率高，感染率低，患者住院時(shí)間短，臨床療效滿意。

3.3 應(yīng)用封閉負(fù)壓技術(shù)的注意事項(xiàng)

（1）撕脫皮瓣需徹底清創(chuàng)；打薄穿孔回植后用負(fù)壓海綿貼附在回植皮片上，負(fù)壓海綿需與植皮片完全貼合，不能留有未貼附負(fù)壓海綿的區(qū)域；（2）負(fù)壓膜對(duì)負(fù)壓海綿的封閉應(yīng)切實(shí)可靠，封閉膜需在創(chuàng)面周緣10 cm以外；（3）貼膜完成后應(yīng)盡快采用負(fù)壓吸引引流，防止創(chuàng)面滲出而導(dǎo)致負(fù)壓膜去貼附[13-14]；（4）術(shù)后嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流情況，若出現(xiàn)引流不暢，需及時(shí)處理，防止因引流不暢、滲出物堆積而引發(fā)感染。

[1]劉德強(qiáng),李廣義.四肢大面積皮膚逆行撕脫傷的修復(fù)[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005,19(11),935-936.

[2]成亮,柴益民.肢體皮膚撕脫傷的治療進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(6):758-760.

[3]趙茂榮.回植中厚皮與全厚皮治療四肢皮膚撕脫傷32例[J].中華燒傷雜志,2007,23(4):306-308.

[4]Furlanetti LL,de Oliveira RS,Santos MV,et al.Multiple cranial burr holes as an alternative treatment for total scalp avulsion[J].Childs Nerv Syst,2010,26(6):745-749.

[5]楊潤(rùn)功,張偉佳,鄭曉勇,等.交通傷所致下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(11),1034-1037.

[6]趙寶成,王基.交通事故致下肢大面積皮膚撕脫傷的治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5),349-352.

[7]Kopp J,Bach AD,Kneser U,et al.Use of vacuum therapy in a huge arterialized venous flap to reconstruct a complete avulsion of a thumb[J].Zentralbl Chir.2006,131(Suppl 1):S3-S6.

[8]東黎陽,楊立楓.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在足底皮膚撕脫傷中的早期應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2009,11(2),216-217.

[9]Guille AE,Tseng LW,Orsher RJ.Use of vacuum-assisted closure for management of a large skin wound in a cat[J].J Am Vet Med Assoc,2007,230(11):1669-1673.

[10]黃思貴,劉春,鐘吉華,等.負(fù)壓封閉技術(shù)在下肢大面積皮膚撕脫傷的治療探析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(1):122-124.

[11]李月輝.負(fù)壓封閉引流技術(shù)與吸附材料在面積皮膚撕脫傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(16):3003-3006.

[12]劉勇,劉飛,穆廣態(tài),等.四肢大面積皮膚撕脫傷的處理[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,17(10):880-882.

[13]楊潤(rùn)功,張偉佳,鄭曉勇,等.下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的分型和處理對(duì)策[J].實(shí)用手外科雜志,2007,21(2):73-76,封3.

[14]張建北,劉偉峰,張高峰.自體皮膚回植治療四肢皮膚撕脫傷36例分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(5):711.