截骨復(fù)位治療脛骨外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折

馬 臺(tái)，匡 勇，燕曉宇，丁 任，包朝魯，黃健華，孫建忠

脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療要求恢復(fù)良好的解剖形態(tài)及關(guān)節(jié)的軸向?qū)€。但壓縮性骨折后骨質(zhì)因壓縮而變形，如果處理不當(dāng)，則易導(dǎo)致創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙[1]。我院自2002年1月至2008年12月期間采取截骨復(fù)位法治療32例脛骨外側(cè)平臺(tái)中心及邊緣壓縮性骨折患者，復(fù)位滿意，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男性22例，女性10例；年齡29～67歲，平均48歲。所有患者均為閉合性骨折。外側(cè)平臺(tái)中央壓縮凹陷骨折21例；外側(cè)平臺(tái)邊緣性壓縮骨折11例，其中伴有外側(cè)平臺(tái)增寬者7例。交通傷26例，高處跌落傷6例。根據(jù)Honkonen[2]方法，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷＞3 mm，或平臺(tái)增寬＞5 mm，或脛骨外側(cè)平臺(tái)向外側(cè)傾斜＞5°時(shí)采取手術(shù)治療，本組病例均符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～18 d，平均8.6 d。術(shù)前常規(guī)給予下肢長腿石膏托制動(dòng)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，患膝屈曲30°，大腿根部上氣囊止血帶。選擇前外側(cè)髕旁入路。切口取自髕骨上緣外側(cè)3 cm處，向前下經(jīng)過腓骨小頭與Gerdy結(jié)節(jié)之間，達(dá)脛骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)3 cm[3]。全層切開皮膚及皮下組織達(dá)深筋膜。在脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣開始向脛骨外側(cè)髁前方做骨膜下剝離直至髂筋束附著點(diǎn)，保留髂筋束在脛骨上的附著關(guān)系。自半月板下方打開膝關(guān)節(jié)。先用薄而銳利的骨刀自脛骨平臺(tái)前方邊緣開始垂直向下開鑿，在脛骨外側(cè)髁前方做一平行于脛骨嵴的骨縫；然后用寬而薄的骨刀沿此骨縫開始向脛骨后外側(cè)方截骨（圖1）。對(duì)于中心區(qū)域關(guān)節(jié)面壓縮塌陷者，截骨面要經(jīng)過塌陷最深處。截骨后將截下的骨塊翻向外側(cè)，用薄的骨刀平行于關(guān)節(jié)面插入壓縮關(guān)節(jié)面下方1 cm處，抬起凹陷的關(guān)節(jié)面，向不同方向、以適當(dāng)深度分次進(jìn)行，在直視下將關(guān)節(jié)面整復(fù)至正常形態(tài)和正常高度。將自體骨或羥基磷灰石人工骨（北京意華健公司）植入抬起關(guān)節(jié)面后形成的骨缺損區(qū)，最后將截下的骨塊復(fù)位并用支撐鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。對(duì)于平臺(tái)邊緣性壓縮骨折及平臺(tái)增寬的患者，截骨面要通過正常關(guān)節(jié)面與壓縮關(guān)節(jié)面交界處。截骨后旋轉(zhuǎn)截下的外側(cè)髁骨塊，以避免外側(cè)平臺(tái)邊緣骨折所造成的關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜；對(duì)于平臺(tái)增寬者，還應(yīng)除去截骨面邊緣的少許骨皮質(zhì)，固定時(shí)給予加壓，使截骨面間松質(zhì)骨壓縮，以糾正平臺(tái)增寬。

圖1 截骨示意圖

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后所有患者均使用彈力繃帶包扎1～2周，同時(shí)抬高患肢，以減少積血及傷口腫脹。術(shù)后3 d拔除引流后開始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。所有患者于術(shù)后即刻、1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查，其余復(fù)查時(shí)間視骨折愈合情況而定。通過X線片表現(xiàn)及臨床檢查判斷骨折愈合時(shí)間，記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月脛骨外側(cè)平臺(tái)塌陷高度、增寬寬度以及外傾角的變化，參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]測(cè)定術(shù)后12個(gè)月患肢的膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月的脛骨平臺(tái)外傾角、塌陷高度、增寬寬度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片示27例患者獲得解剖復(fù)位，5例患者關(guān)節(jié)面塌陷＜3 mm。所有患者獲得12～24個(gè)月（平均15個(gè)月）隨訪。32例患者骨折均獲愈合，X線愈合時(shí)間11～17周（平均15周），完全負(fù)重時(shí)間12～16周（平均14周）。隨訪12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評(píng)分：優(yōu)21例，良9例，可2例，優(yōu)良率達(dá)93.8%。如表1所示，患者術(shù)后即刻與術(shù)后12個(gè)月脛骨平臺(tái)塌陷高度、增寬寬度及外傾角之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪期間未見螺釘松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖2。

表1 截骨復(fù)位術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 截骨復(fù)位術(shù)后即刻及術(shù)后12個(gè)月觀察指標(biāo)的比較（±s）

隨訪時(shí)間術(shù)后即刻術(shù)后12個(gè)月t值P值外側(cè)平臺(tái)外傾角（°）0.30±0.120.36±0.13-1.7090.097外側(cè)平臺(tái)塌陷高度（mm）0.46±0.170.52±0.16-1.8930.068外側(cè)平臺(tái)增寬寬度（mm）0.47±0.140.59±0.18-1.8980.067活動(dòng)度（°）屈 -伸 -121.1±8.72.2±0.8- -- -

圖2 截骨復(fù)位治療脛骨外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折圖片（女性，56歲，交通傷）

3 討論

脛骨外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折是脛骨平臺(tái)骨折常見的類型之一，其處理的重要性已在臨床上得到充分重視[5]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療要想取得良好療效，需要對(duì)骨折患者關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位、塌陷骨折復(fù)位后植骨以及堅(jiān)強(qiáng)固定[6]。

3.1 截骨復(fù)位的適應(yīng)證

關(guān)節(jié)面的壓縮可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和下肢力學(xué)的改變，但關(guān)節(jié)面壓縮程度在多大范圍內(nèi)可以接受，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盡管多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)可的范圍在4～10 mm之間，但研究表明，當(dāng)關(guān)節(jié)面的臺(tái)階＞3 mm時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)的接觸壓力將顯著上升[6]。為此，在本組病例中，我們參照文獻(xiàn)[6-7]中的方法，選取標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)面塌陷＞3 mm，或平臺(tái)增寬＞5 mm，或脛骨外側(cè)平臺(tái)向外側(cè)傾斜＞5°。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)所有符合這些標(biāo)準(zhǔn)的壓縮性骨折，采用截骨法均能滿意復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷，特別是對(duì)外側(cè)皮質(zhì)尚連續(xù)但同時(shí)有中心區(qū)域關(guān)節(jié)面塌陷和平臺(tái)增寬、或中心區(qū)域關(guān)節(jié)面塌陷和關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜的病例，該方法可以取得滿意的復(fù)位效果。

3.2 截骨復(fù)位壓縮性骨折的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于脛骨外側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位是必須的[5,8]。研究顯示，脛骨平臺(tái)骨折患者的術(shù)后功能與關(guān)節(jié)面的復(fù)位有明顯相關(guān)性[9]，但此類骨折其骨質(zhì)主要因壓縮而變形，因此不能象斷裂的骨折那樣易于拼接出原有的解剖形態(tài)，治療的困難之處主要在于恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面的平整，重建骨性強(qiáng)度。以往報(bào)道較多的手術(shù)方法是在關(guān)節(jié)面下方經(jīng)皮質(zhì)骨開窗，用鈍頭推頂器將塌陷關(guān)節(jié)面頂起，恢復(fù)平整后于骨缺損處植骨，再于關(guān)節(jié)面下方平行于關(guān)節(jié)面以2～3枚空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定。但該方法的缺點(diǎn)是，其操作是在非直視下進(jìn)行的，術(shù)中往往不能直接觀察到關(guān)節(jié)面的情況，推頂?shù)牧Χ扰c范圍較難控制，不易將關(guān)節(jié)面恢復(fù)到接近正常的解剖形態(tài)，需關(guān)節(jié)鏡輔助以提高復(fù)位準(zhǔn)確性[10]，這就增加了手術(shù)的復(fù)雜程度和手術(shù)時(shí)間。而截骨復(fù)位的方法雖然波及關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)邊緣，從某種程度上講，其手術(shù)創(chuàng)傷要大于后者，但術(shù)者可根據(jù)關(guān)節(jié)面凹陷情況，向不同方向、以適當(dāng)深度分次進(jìn)行，直視下易于掌控，可以輕易將關(guān)節(jié)面整復(fù)到正常形態(tài)和正常高度，達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。尤其對(duì)于中心區(qū)域關(guān)節(jié)面塌陷伴有平臺(tái)增寬或者因平臺(tái)邊緣骨折造成關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜的患者，傳統(tǒng)的開窗方法常常無法取得滿意的復(fù)位效果，而截骨復(fù)位法則能夠較好地解決平臺(tái)增寬和傾斜問題。另外，與傳統(tǒng)的開窗復(fù)位方法相比，截骨復(fù)位法所造成的骨缺損區(qū)相對(duì)較小，且植骨填充時(shí)可以在直視下進(jìn)行，不易遺漏空腔，避免了高度再丟失情況的發(fā)生。

3.3 截骨復(fù)位后的植骨問題

植骨被認(rèn)為是維持脛骨平臺(tái)骨折滿意復(fù)位的重要措施之一[11]。在本組病例中我們發(fā)現(xiàn)，外側(cè)平臺(tái)增寬患者截骨復(fù)位后無明顯骨缺損，并不一定需要植骨。而對(duì)于平臺(tái)邊緣骨折造成關(guān)節(jié)面向外傾斜者，旋轉(zhuǎn)截骨塊、抬高關(guān)節(jié)邊緣后于遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面處有一楔形骨缺損區(qū)，可將截骨塊的遠(yuǎn)端折斷后填入骨缺損區(qū)，不需要另尋骨源。但對(duì)于中心區(qū)域關(guān)節(jié)面壓縮塌陷的患者，直視下用骨刀抬起凹陷的關(guān)節(jié)面后將出現(xiàn)一個(gè)骨缺損區(qū)，此時(shí)不僅需要植骨，而且要植實(shí)，進(jìn)行打壓，不能留下空腔，以減少復(fù)位后脛骨平臺(tái)高度再丟失的發(fā)生。

3.4 截骨后內(nèi)固定的選擇

脛骨平臺(tái)骨折截骨復(fù)位后需要進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的固定[8]。固定物的選擇有多種，包括各種鋼板和螺釘。近年來開展的鎖定鋼板能提供良好的角穩(wěn)定性，在脛骨平臺(tái)骨折特別是嚴(yán)重粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松骨折中獲得廣泛應(yīng)用[12]。本組病例采用的是支撐鋼板。我們認(rèn)為，單側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折采用支撐鋼板固定，其螺釘尾部在鋼板上，螺釘尖部則在對(duì)側(cè)正常骨皮質(zhì)上或?qū)?cè)正常平臺(tái)骨質(zhì)內(nèi)，已達(dá)到穩(wěn)定目的，此時(shí)并不需要鎖定鋼板的角穩(wěn)定作用[13-14]，且鎖定鋼板也不能對(duì)骨折塊間進(jìn)行加壓；支撐鋼板與骨骼的附貼性亦優(yōu)于鎖定鋼板。這就減少了內(nèi)固定物對(duì)局部軟組織的干擾，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織較薄的情況下更具意義。因此，對(duì)單側(cè)平臺(tái)壓縮性骨折采用截骨復(fù)位內(nèi)固定，支撐鋼板與鎖定鋼板固定效果相當(dāng)，完全能夠達(dá)到固定要求，同時(shí)具有價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)。

3.5 手術(shù)操作中應(yīng)注意的問題

（1）對(duì)于平臺(tái)邊緣骨折造成關(guān)節(jié)面向外側(cè)傾斜者，截骨的范圍應(yīng)包括骨折的平臺(tái)邊緣，旋轉(zhuǎn)截骨塊以抬高關(guān)節(jié)邊緣，用支撐鋼板固定，于骨缺損處植骨。（2）對(duì)于平臺(tái)增寬者，截骨后除去截骨面邊緣的骨皮質(zhì)，固定時(shí)需要加壓，以使截骨面間的松質(zhì)骨壓縮，從而糾正平臺(tái)增寬。（3）對(duì)于中心區(qū)域關(guān)節(jié)面壓縮塌陷者，縱行截骨向外翻開外側(cè)髁后，需在直視下用骨刀平行于關(guān)節(jié)面再次水平位截骨，以抬起凹陷的關(guān)節(jié)面，并進(jìn)行直視下植骨，此時(shí)水平位截骨位置應(yīng)在壓縮關(guān)節(jié)面下方1 cm處，不可離關(guān)節(jié)面太近，否則可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面游離于關(guān)節(jié)腔內(nèi)；同時(shí)，水平位截骨的范圍要略超過塌陷關(guān)節(jié)面的邊緣，這樣易于將塌陷關(guān)節(jié)面完全、平整地抬起。（4）需充分認(rèn)識(shí)植骨的重要性，植骨時(shí)應(yīng)填實(shí)植骨塊，以免植骨塊于關(guān)節(jié)活動(dòng)中松動(dòng)、移位及發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷。

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