圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)篩選方法的探討Δ

鄧明影，史天陸，姜玲，#，孫言才，杜德才，吳穎其，陳立勛，魏偉（.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床藥理研究所/抗炎免疫藥理學(xué)省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥市 3003；.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥劑科，合肥市3000）

目前，隨著抗菌藥物品種的增多和細(xì)菌耐藥問題的日益突出，抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻，其不合理應(yīng)用愈來愈受到社會(huì)的關(guān)注[1～3]，其中圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的不合理情況最為嚴(yán)峻[4]。為規(guī)范抗菌藥物的使用，國(guó)內(nèi)大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行了調(diào)查、評(píng)價(jià)或干預(yù)，但多數(shù)只進(jìn)行單純性調(diào)查或回顧性分析，藥物利用評(píng)價(jià)也多以國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南、指導(dǎo)原則和規(guī)定或各省市依據(jù)相關(guān)指導(dǎo)原則等制定的實(shí)施細(xì)則進(jìn)行粗放的分析評(píng)價(jià)，缺乏統(tǒng)一的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5～7]。因此，在實(shí)踐中建立一套科學(xué)、合理、系統(tǒng)的圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系勢(shì)在必行。本文以建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)為目標(biāo)，探索合理的指標(biāo)篩選方法和研究思路。

1 資料與方法

以萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)醫(yī)院知識(shí)倉庫（CHKD）期刊全文數(shù)據(jù)庫、世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Pubmed）和Highwire數(shù)據(jù)庫等為檢索工具，分別以抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)，Antibiotics、Antimicrobial agents、DUE（Drug Use Evaluation）、MUE（Medication Use Evaluation）、Evaluation及德爾菲法（Delphi Method）等為檢索詞，以1994－2010年為檢索年限進(jìn)行檢索，獲取圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物利用評(píng)價(jià)及德爾菲法等方面文獻(xiàn)資料，并參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)中心編制的手術(shù)用藥合理性評(píng)價(jià)意見表、《澳大利亞抗生素治療指南》、《桑福德抗微生物治療指南》等資料初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)。成立研究協(xié)調(diào)小組，組織本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科專家組成專家小組，討論確定本課題的具體研究方法、思路，以及研究的科學(xué)性和實(shí)踐意義。

2 結(jié)果

2.1 研究方法的確定

通過專家小組討論確定采用德爾菲法作為本課題評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)篩選方法。德爾菲法，又名專家意見法，是一種向?qū)＜疫M(jìn)行函詢的咨詢法，其由組織者就擬定的問題設(shè)計(jì)咨詢表，通過函件分別向選定的專家組成員進(jìn)行多輪征詢咨詢。專家組成員通過組織者的反饋材料匿名地發(fā)表并交流意見，專家意見經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，作為預(yù)測(cè)的結(jié)果。

2.2 研究步驟的設(shè)計(jì)

研究目標(biāo)是能以數(shù)量有限的指標(biāo)快速測(cè)算臨床應(yīng)用抗菌藥物是否安全、經(jīng)濟(jì)、有效，能綜合分析抗菌藥物應(yīng)用存在的問題及導(dǎo)致病原菌耐藥水平升高的相關(guān)因素，優(yōu)化抗菌藥物的應(yīng)用，以期提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。

2.2.1 成立協(xié)調(diào)小組。協(xié)調(diào)小組主要有12人組成，其中高級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱5名，碩士研究生3名。協(xié)調(diào)小組的主要任務(wù)是擬定研究主題、確定專家咨詢組成員、通過文獻(xiàn)調(diào)研編制專家咨詢表、發(fā)放回收專家咨詢表、依據(jù)每一輪回收的專家咨詢表對(duì)專家評(píng)價(jià)的結(jié)果及提出的意見進(jìn)行匯總并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理等工作。

2.2.2 建立專家?guī)?。由于德爾菲法的?shí)施特點(diǎn)，是否選擇有代表性的專家是德爾菲法的關(guān)鍵所在，直接影響著最終的結(jié)果。根據(jù)研究要求，本研究擬從全國(guó)范圍邀請(qǐng)30名左右包括臨床醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)、臨床藥學(xué)、藥物警戒、衛(wèi)生管理、循證醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等領(lǐng)域從事相關(guān)工作10年以上，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的，熟悉圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的專家、學(xué)者作為本次研究的咨詢專家?guī)斐蓡T。

2.2.3 設(shè)計(jì)專家咨詢表。咨詢表是德爾菲法的工具，其是組織者與專家之間交流信息的媒介與橋梁。表中應(yīng)對(duì)本研究的目的、任務(wù)、詳細(xì)的背景資料和德爾菲法的一般原理進(jìn)行解釋說明，并強(qiáng)調(diào)專家的回答在評(píng)估中的作用。首輪咨詢表包括前言、正文、附件等項(xiàng)目，其中正文包括研究背景、咨詢內(nèi)容、專家信息等，第2輪及以后的咨詢表包括前言、前一輪情況匯報(bào)、咨詢正文等項(xiàng)目。

2.2.4 開展專家咨詢。用專家咨詢問卷進(jìn)行第1輪咨詢，問卷采用E-mail的方式進(jìn)行發(fā)送和回收。專家在咨詢過程中對(duì)初擬的指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和篩選，根據(jù)專家的知識(shí)范圍及理解提出增加、刪除或修改的意見。本研究擬采用Likert 5分量表，在每輪的咨詢中請(qǐng)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)作出選擇并確定資料收集的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。每輪咨詢結(jié)束后根據(jù)分級(jí)量化值[8]和1～5評(píng)分計(jì)算熟悉程度（Ca）、判斷依據(jù)（Cs）和評(píng)價(jià)等級(jí)，其中熟悉程度、判斷依據(jù)以專家自我評(píng)估為主。具體的判斷依據(jù)、熟悉程度、評(píng)價(jià)等級(jí)量化表見表1。

表1 判斷依據(jù)、熟悉程度、評(píng)價(jià)等級(jí)量化表Tab 1 Metric scoring table of judgment criteria，familiarity and evaluation ranks of experts

第1輪咨詢表回收后對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、總結(jié)、制成第2輪咨詢問卷，連同第1輪分析結(jié)果和專家提出的意見匿名反饋給各位專家，讓專家比較自己與他人不同意見，對(duì)指標(biāo)重新進(jìn)行評(píng)價(jià)和篩選。第2輪咨詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析后制定下一輪咨詢表，一般來說收集意見和反饋要經(jīng)過3或4輪，直到每個(gè)專家不再改變自己的意見為止。如通過統(tǒng)計(jì)分析，專家意見已經(jīng)高度一致、協(xié)調(diào)性好，就不需進(jìn)行下一輪函詢，可將最后一次咨詢結(jié)果作為最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)。評(píng)價(jià)指標(biāo)建立后，由于各指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)體系的貢獻(xiàn)程度不同，因此要對(duì)各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)，可以再進(jìn)行1輪專家咨詢，要求專家確定各指標(biāo)權(quán)重。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)的初步擬定

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、匯總國(guó)內(nèi)外專家現(xiàn)有研究成果及相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)在科學(xué)性（指標(biāo)建立在充分論證和調(diào)研的基礎(chǔ)上）、合理性（指標(biāo)能夠真實(shí)地反映評(píng)價(jià)事物）和實(shí)用性（指標(biāo)內(nèi)容簡(jiǎn)單明了、容易搜集、易于理解）的原則基礎(chǔ)上，得到評(píng)價(jià)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)體系的初擬指標(biāo)，詳見表2。

表2 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)的初擬指標(biāo)Tab 2 Initial indicators of evaluation indicator system for rationality of prophylactic application of antibiotics during perioperative period

2.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算

2.4.1 咨詢專家的基本情況。采用Microsoft Excel計(jì)算每輪參加咨詢專家的人數(shù)、平均年齡、平均工作年數(shù)、職稱等及所占百分比。

2.4.2 專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)是指專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心合作的程度，用專家咨詢表的回收率表示。專家積極系數(shù)越高，說明專家對(duì)本項(xiàng)研究關(guān)心合作的程度越高，本項(xiàng)研究結(jié)果的可信度越高。專家積極系數(shù)＝回收咨詢表的份數(shù)/發(fā)放咨詢表的份數(shù)×100%。

2.4.3 專家權(quán)威程度。專家權(quán)威程度（Cr）對(duì)評(píng)價(jià)的可靠性有很大的影響，Cr一般由2個(gè)因素決定，一是專家作出判斷的依據(jù)Ca，另一個(gè)是專家對(duì)問題的熟悉程度Cs，Cr越大表明專家權(quán)威程度越高。計(jì)算公式為：Cr＝（Ca+Cs）/2。

2.4.4 專家意見集中程度。專家意見集中程度采用等級(jí)和（Sj）及算術(shù)均數(shù)（Mj）進(jìn)行評(píng)價(jià)，算術(shù)均數(shù)的分值越大，則提示該指標(biāo)在評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的地位越重要，專家的意見越集中。在咨詢中參加評(píng)價(jià)的每一位專家都對(duì)所有評(píng)價(jià)對(duì)象給出評(píng)分，就每一位專家而言，都可以根據(jù)他所給的評(píng)分對(duì)全部對(duì)象進(jìn)行排序給出評(píng)價(jià)等級(jí)（名次），評(píng)分最高的對(duì)象其等級(jí)為1，評(píng)分次高的對(duì)象其等級(jí)為2，其余類推，將這些等級(jí)數(shù)求和，即得該對(duì)象評(píng)價(jià)等級(jí)和。對(duì)象j的評(píng)價(jià)等級(jí)和可由下式求得：

式中，Sj為j指標(biāo)的評(píng)價(jià)等級(jí)和；Rij為專家i給對(duì)象j的評(píng)價(jià)在全部評(píng)價(jià)對(duì)象的評(píng)分中的等級(jí)；mj為給對(duì)象j作出評(píng)價(jià)的專家總數(shù)。專家Sj越小的對(duì)象其相對(duì)重要性越大（越優(yōu)）。

2.4.5 專家意見協(xié)調(diào)程度。專家意見協(xié)調(diào)程度可以用來判斷專家對(duì)指標(biāo)是否存在較大分歧。專家對(duì)第i個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)的協(xié)調(diào)程度可采用變異系數(shù)CV進(jìn)行檢驗(yàn)，變異系數(shù)越小專家的協(xié)調(diào)程度就越高。一般認(rèn)為變異系數(shù)大于或等于0.25則專家對(duì)指標(biāo)的分歧較大[9]。

專家意見協(xié)調(diào)程度可用下式計(jì)算：

式中，CVj為j指標(biāo)評(píng)價(jià)的變異系數(shù)，σj為j指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，Mj為j指標(biāo)的算術(shù)平均值。在研究中，要了解全部專家對(duì)所有指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)程度就要計(jì)算協(xié)調(diào)系數(shù)（ω），其值介于0～1之間，越接近1表明專家對(duì)指標(biāo)的認(rèn)同程度越高，指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度越好，結(jié)果越可靠。協(xié)調(diào)系數(shù)可用下式計(jì)算：

式中，n為指標(biāo)數(shù)，m為專家總數(shù)，dj為j指標(biāo)等級(jí)和與全部指標(biāo)等級(jí)和的算術(shù)平均值之差，Ti為修正系數(shù)。協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)：從χ2值表中查出χ2值，當(dāng)χ2R＞χ2時(shí)P＜0.05，可以認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性差異，說明專家評(píng)估或預(yù)測(cè)協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取；反之結(jié)果不可取。

2.4.6 權(quán)重的計(jì)算。根據(jù)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的賦分，用百分權(quán)重法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，最后經(jīng)歸一化處理，獲得最終權(quán)重。一級(jí)各指標(biāo)權(quán)重總和等于1，二級(jí)各指標(biāo)權(quán)重之和等于上級(jí)指標(biāo)權(quán)重，以此類推。

3 討論

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選是否科學(xué)、合理、實(shí)用，不僅直接影響后期評(píng)價(jià)體系建立的科學(xué)性，而且還可能影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的綜合評(píng)價(jià)工作，因此在篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)選取一種科學(xué)的方法十分關(guān)鍵，所以需要廣泛吸取相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖?。德爾菲法不僅可用于預(yù)測(cè)領(lǐng)域而且可廣泛用于各種評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立和具體指標(biāo)的確定[10]。德爾菲法大量地應(yīng)用，在一定程度上表明對(duì)各種評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選有明顯的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，其作用得到了各個(gè)領(lǐng)域研究者的普遍認(rèn)同。德爾菲法在解決帶有感情色彩、復(fù)雜、有爭(zhēng)論的問題時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）能充分發(fā)揮各位專家的作用，集思廣益。（2）征詢和回答問題均是以發(fā)函的方式進(jìn)行，答詢專家互不接觸，有較多時(shí)間進(jìn)行充分思考，對(duì)所提問題可以暢所欲言，自由發(fā)表意見和評(píng)論，避免了因?qū)＜覀€(gè)人的權(quán)威、資歷、口才等因素對(duì)回答問題產(chǎn)生影響，便于專家充分發(fā)揮自己的經(jīng)驗(yàn)智慧。（3）能取各家之長(zhǎng)，避各家之短，采用匿名發(fā)表意見的方式，把心理因素的影響降到最低限度，能充分暴露各專家意見的分歧點(diǎn)[11，12]。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象表現(xiàn)在諸多方面，其評(píng)價(jià)涉及的內(nèi)容多、影響因素多、指標(biāo)多、指標(biāo)間易有交叉。其指標(biāo)的篩選和權(quán)重的確定將直接影響評(píng)價(jià)的結(jié)果，是指標(biāo)建立的關(guān)鍵和核心。因此，采用較為客觀、綜合、系統(tǒng)、可靠的德爾菲法來篩選指標(biāo)和確定權(quán)重，是比較適合圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)這一復(fù)雜的研究領(lǐng)域的。

在應(yīng)用德爾菲法進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)的過程中，專家的遴選十分關(guān)鍵，不僅要選擇有一定名望的本學(xué)科專家，還需要選擇有關(guān)的邊緣學(xué)科及社會(huì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的專家；選擇承擔(dān)各種技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的專家固然重要，但應(yīng)考慮他們是否有足夠的時(shí)間填寫咨詢表[13]。專家咨詢表要精心設(shè)計(jì)，咨詢表是專家了解課題目的、背景等相關(guān)知識(shí)的主要途徑，特別是對(duì)于不熟悉這一研究方法和領(lǐng)域的專家，應(yīng)在咨詢表中詳細(xì)介紹方法及意義；設(shè)計(jì)的問題含義必須十分清楚，不產(chǎn)生異議；問題數(shù)量不宜過多[14]。

綜上所述，參考有關(guān)指南和參考文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，初擬合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并設(shè)計(jì)合理的研究思路，是保證成功創(chuàng)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的前提。本文以建立圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)為目標(biāo)，探索合理的指標(biāo)篩選方法和研究思路，為后期評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究提供了有益參考，但初擬的指標(biāo)體系尚未開展大范圍的專家咨詢，尚有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

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