阿法骨化醇與骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

馬愛霞 李洪超 金雪晶 張心科 初云波 符一男

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所，江蘇 南京 210009）

骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis）是由多種原因引起的一種全身性骨骼疾病，其特征為骨強(qiáng)度降低和骨折危險(xiǎn)性增加。骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折在當(dāng)前常見疾病中位居第7位，嚴(yán)重威脅著中、老年人的健康，成為全球公共衛(wèi)生問題[1]。至2050年，預(yù)計(jì)我國人口骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率將從6.6%（1997年）上升至13.6%，發(fā)患者數(shù)將從8390萬（1997年）上升至2.12億[2]。

骨質(zhì)疏松癥在臨床上帶來的最嚴(yán)重的后果是骨折，60歲以上老年人的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高達(dá)55%，骨折發(fā)生率約為10%，12%～20%的患者因骨折或手術(shù)引起的并發(fā)癥在1年內(nèi)死亡，50%以上的存活者不能行走或存在行動(dòng)困難且需要進(jìn)行長期護(hù)理。骨質(zhì)疏松癥所造成的后果給患者本人及家人的生理、心理和經(jīng)濟(jì)狀況帶來消極影響，給社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，構(gòu)成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3]。

目前用于治療骨質(zhì)疏松的藥物主要有荷爾蒙補(bǔ)充療法、二磷酸鹽（如阿倫膦酸鹽和利塞膦酸鹽）、降鈣素、維生素D及其類似物（如骨化三醇和阿法骨化醇）等。阿法骨化醇（Alphacalcidol）是最早用于骨質(zhì)疏松防治的藥物，其藥理作用為：減少甲狀旁腺細(xì)胞的增值，抑制甲狀旁腺激素（PTH）的分泌；增加小腸對鈣的吸收，提高血鈣水平，反饋性抑制PTH的分泌，同時(shí)減少骨鈣消溶。在治療骨質(zhì)疏松的藥品中，與阿法骨化醇類藥物有相似作用機(jī)理的是骨化三醇（Calcitriol），是人體內(nèi)維生素D3最重要的代謝活性產(chǎn)物之一。近年來，阿法骨化醇和骨化三醇單獨(dú)用藥或聯(lián)合鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的有效性的臨床試驗(yàn)已經(jīng)被國內(nèi)外研究者所關(guān)注，但國內(nèi)還沒有關(guān)于這兩種藥物在預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折方面的經(jīng)濟(jì)性比較的報(bào)道。因此，本研究將從全社會(huì)角度出發(fā)，通過對長期使用阿法骨化醇與骨化三醇單獨(dú)用藥或聯(lián)合鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折進(jìn)行成本效果分析，評(píng)價(jià)這兩種藥物以及骨質(zhì)疏松用藥干預(yù)的經(jīng)濟(jì)性。

1 資料與方法

由于臨床研究的患者個(gè)體數(shù)據(jù)在短期內(nèi)很難獲得，而多數(shù)臨床研究報(bào)告中又缺少對于衛(wèi)生資源消耗和成本信息的報(bào)告，因此本研究擬采用模型法對各方面資料進(jìn)行整合。

1.1 模型假設(shè)

由于骨質(zhì)疏松的分類較復(fù)雜，尤其是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的誘因很多，如腎病、肝病、長期糖皮質(zhì)激素?cái)z入等，因此，本研究僅針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（即對絕境后和老年性骨質(zhì)疏松）進(jìn)行分析。由于臨床報(bào)告數(shù)據(jù)分散，難以進(jìn)行Meta分析，故本研究主要通過對文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析（pooled analysis）獲得效果指標(biāo)。

1.1.1 研究對象

納入對象為原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者（包括絕經(jīng)后和和老年性骨質(zhì)疏松患者）；排除對象為近期已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折且還未康復(fù)的患者、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松患者（腎病、糖皮質(zhì)激素?cái)z入等引起的）、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者等患有阿法骨化醇和骨化三醇適應(yīng)證的患者。

1.1.2 干預(yù)措施

將納入模型的絕經(jīng)后患者和老年患者分別分為阿發(fā)骨化醇組、骨化三醇組、阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)合用藥組以及骨化三醇與鈣劑聯(lián)合用藥組（由于文獻(xiàn)中沒有報(bào)告骨化三醇預(yù)防老年患者骨折的效果，因此老年患者的模型中沒有骨化三醇組及骨化三醇與鈣劑聯(lián)合用藥組）。用藥劑量為藥品說明書指導(dǎo)劑量。假設(shè)觀察周期為12個(gè)月，且當(dāng)骨折發(fā)生后藥物干預(yù)情況不變。

1.1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由于可能發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的部位很多，本研究將其歸為髖骨骨折、椎骨骨折、繞骨骨折以及其他部位骨折四種骨折類型。假設(shè)納入模型的患者在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生骨折后，不會(huì)有第二次骨折發(fā)生，以每組每種骨折類型的骨折率為評(píng)價(jià)骨質(zhì)疏松癥治療情況的產(chǎn)出指標(biāo)。骨折發(fā)生后需進(jìn)行住院治療。

1.1.4 模型結(jié)構(gòu)

進(jìn)入模型的患者接受干預(yù)措施后，在12個(gè)月內(nèi)會(huì)發(fā)生5種可能的情況，分別是未發(fā)生骨折、髖骨骨折、椎骨骨折、繞骨骨折以及其他部位骨折，如圖1所示。

1.2 數(shù)據(jù)來源

臨床產(chǎn)出指標(biāo)為骨折率，數(shù)據(jù)主要來源于對國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料的整合。

文獻(xiàn)資料的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①觀察期超過12個(gè)月的骨質(zhì)疏松癥藥物治療隨機(jī)對照試驗(yàn)或回顧性研究、觀察性研究、綜述等；②試驗(yàn)組或?qū)φ战M中有一組為阿法骨化醇或骨化三醇單用藥或聯(lián)合鈣劑用藥；另一組為安慰劑或空白、鈣劑、阿法骨化醇或骨化三醇的不同劑量或不同給藥途徑、其他抗骨質(zhì)疏松藥；③產(chǎn)出指標(biāo)報(bào)告骨折率或骨折例數(shù)。

圖1 模型結(jié)構(gòu)示意圖

文獻(xiàn)資料的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①骨質(zhì)疏松骨折藥物治療的研究；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅保留最近年份；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

在成本數(shù)據(jù)方面，假設(shè)兩組患者的其他各項(xiàng)成本均無明顯差異，兩組之間的差異主要來源于兩個(gè)方面：①藥品的購買價(jià)格和使用構(gòu)成的成本差異；②發(fā)生骨折后，骨折治療所引起的成本差異。數(shù)據(jù)來源于國內(nèi)對骨質(zhì)疏松骨折住院費(fèi)用的研究文獻(xiàn)。

1.2.1 效果數(shù)據(jù)

采用“阿法骨化醇”、“骨化三醇”或“鈣三醇”、“骨質(zhì)疏松”和“骨折”作為主題詞，在中文期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索；采用“Alphacalcidol”、“Calcitriol”、“Osteoporosis”和“fracture”作為主題詞在Medline、Elsevier和Springer等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索。經(jīng)檢索，最后獲得7篇研究文獻(xiàn)符合要求，其中中文文獻(xiàn)3篇，英文文獻(xiàn)4篇，各文獻(xiàn)的基本特征見表1。

將表1中的N年患病率（P）轉(zhuǎn)換為1年患病率（p），采用近似的轉(zhuǎn)換公式為：1-（1-p）N=P[11]。然后對表1中干預(yù)措施為阿法骨化醇和鈣劑的三項(xiàng)研究進(jìn)行樣本率比較的列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)，α=0.05時(shí)，三項(xiàng)研究的骨折率之間不存在顯著性差異（調(diào)整為12個(gè)月患病率時(shí)，χ2=0.74＜χ20.05（2）=5.991），故將三項(xiàng)研究進(jìn)行匯總，劑量調(diào)整為中等劑量，鈣劑統(tǒng)一調(diào)整為鈣爾奇D600（1粒/d）。納入的Black[10]等人2007年發(fā)表文獻(xiàn)中的安慰劑對照組，進(jìn)行維生素D聯(lián)合鈣劑和阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑的成本效果分析。

自20世紀(jì)90年代以來專門針對中國人群進(jìn)行的骨質(zhì)疏松流行病學(xué)研究中，沒有已確診為骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，本研究假設(shè)每組總骨折患病率與各部位骨折患病率之間的相對危險(xiǎn)度（RR）為定值，對表1進(jìn)行調(diào)整和估算。對于未給出具體骨折部位骨折率的研究，根據(jù)朱漢民等人[12]研究中不同部位骨折率的相對危險(xiǎn)度對納入模型的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整（表2）。模型中各種干預(yù)措施下骨折風(fēng)險(xiǎn)見表3。

表2 上海60歲以上老年人骨質(zhì)疏松骨折患病率

1.2.2 成本數(shù)據(jù)

直接醫(yī)療成本包括：購買藥品的花費(fèi)以及用藥期間定期檢測血鈣的藥品使用成本；骨折后的住院治療費(fèi)用。間接成本按人力資本法計(jì)算。因無法獲得交通費(fèi)、食宿費(fèi)等數(shù)據(jù)，本研究忽略直接非醫(yī)療成本。

1.2.2.1 藥品購買和使用成本

表4和表5所示囊括了目前國內(nèi)藥品市場上可獲得的不同廠家生產(chǎn)的阿法骨化醇、骨化三醇以及鈣劑（包括同時(shí)含有鈣與維生素D的補(bǔ)鈣產(chǎn)品，如鈣爾奇D600片；不包括嬰幼兒用鈣）。其中，阿法骨化醇與骨化三醇為處方藥，根據(jù)不同廠家生產(chǎn)、規(guī)格為0.25μg/?；?.5μg/粒、在不同省市藥品集中招標(biāo)采購中的中標(biāo)價(jià)格的基礎(chǔ)上加價(jià)15%，得到零售價(jià)。并按說明書推薦每日用量（為范圍時(shí)取上下限均值）核算全年用藥花費(fèi)（一年按360天計(jì)算，假設(shè)一年內(nèi)參考價(jià)格不發(fā)生調(diào)整，年用藥價(jià)格為在模型劑量下連續(xù)用藥360天的金額。），并排序，取其最高值、最低值、上四分位數(shù)、中位數(shù)以及下四分位數(shù)（表4）。在基礎(chǔ)分析中，采用全年用藥花費(fèi)的中位數(shù)。鈣劑參考價(jià)格來自藥房網(wǎng)網(wǎng)站（表5）。

表1 納入模型研究的文獻(xiàn)特征

表3 模型中各干預(yù)措施下骨折風(fēng)險(xiǎn)

表4 患者可獲得的模型中涉及藥品的基本情況（1）

另外，由于阿法骨化醇和骨化三醇長時(shí)間服用需定期檢測血鈣濃度以防止血鈣過高出現(xiàn)高血鈣癥。用藥初期2～4周內(nèi)，每周應(yīng)檢測兩次血鈣，用藥量穩(wěn)定后應(yīng)在第1、3、6個(gè)月各檢測一次血鈣，之后血鈣濃度穩(wěn)定者仍需每6個(gè)月檢測一次血鈣。假設(shè)患者在用藥初期的前3周每周檢測兩次血鈣，第1、3、6、12個(gè)月月末各檢測一測血鈣，共計(jì)10次。根據(jù)山西、河北、江蘇、陜西等省市（衛(wèi)生廳網(wǎng)站）對無機(jī)元素測定的項(xiàng)目定價(jià)及專家意見，取各省每次血液無機(jī)元素的檢測費(fèi)均值30元/次。因服用阿法骨化醇和骨化三醇而造成的使用成本為300元。

文獻(xiàn)中沒有明確的不良反應(yīng)報(bào)道及發(fā)生不良反應(yīng)后的費(fèi)用報(bào)道，故忽略藥物不良反應(yīng)所造成的費(fèi)用。

1.2.2.2 骨質(zhì)疏松骨折導(dǎo)致的治療成本

骨折的發(fā)生部位不同，其治療成本之間存在差異。表6將搜集到的關(guān)于骨質(zhì)疏松不同部位骨折骨折治療的總費(fèi)用進(jìn)行匯總，并根據(jù)2001年至2009年中國統(tǒng)計(jì)年鑒中醫(yī)療保健服務(wù)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對之進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整為2008年底價(jià)格，取各研究調(diào)整后人均治療總費(fèi)用的加權(quán)平均值。

髖骨骨折主要分為股骨頸骨骨折和股骨粗隆骨折兩種，但其治療總費(fèi)用差別不大，對于分別報(bào)道兩種骨折治療費(fèi)用的研究，髖骨骨折報(bào)道費(fèi)用為二者加權(quán)平均值。因腰椎骨折和胸椎骨折的治療費(fèi)用差異較大，本研究中以袁凱[19]等對17節(jié)椎骨骨折平均治療費(fèi)用為基礎(chǔ)參數(shù)，并用腰椎、胸椎骨折治療費(fèi)用為敏感性分析參數(shù)對之進(jìn)行驗(yàn)證。

假設(shè)其他部位骨折的人均住院費(fèi)用為髖骨骨折、椎骨骨折以及繞骨骨折住院費(fèi)用的平均值，即為12405元。

1.2.2.3 骨質(zhì)疏松骨折導(dǎo)致的間接成本

對于骨質(zhì)疏松骨折間接成本的核算，本研究僅關(guān)注到患者出院時(shí)為止。假設(shè)：所有骨折患者均為退休或無業(yè)人員，住院不造成其工作時(shí)間損失；骨折患者住院期間在自己照顧自己方面存在嚴(yán)重障礙，假設(shè)每位患者需由一位親屬或護(hù)工全天陪護(hù)；不考慮患者及其家屬休閑時(shí)間的損失。表7將搜集到的關(guān)于骨質(zhì)疏松不同部位骨折住院治療的時(shí)間（以天為單位）進(jìn)行匯總，取人均住院天數(shù)的加權(quán)平均數(shù)，未滿一天按一天計(jì)算。

表5 患者可獲得的模型中涉及藥品的基本情況（2）

表6 不同部位骨折住院治療費(fèi)用匯總

表7 不同部位骨折住院時(shí)間匯總

表8 模型參數(shù)假設(shè)匯總

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局綜合司公布的數(shù)據(jù)[20]，2008年全國城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為29229元，日平均工資為111.99元。髖骨骨折的間接成本為2239.8元，椎骨骨折的間接成本為2127.8元（腰椎骨折的間接成本為1679.8元，胸椎骨折的間接成本為4255.6元），繞骨骨折的間接成本為1343.9元。其他部位骨折的間接成本取三者平均值，為1903.8元。

1.3 模型參數(shù)

根據(jù)上述數(shù)據(jù)來源，模型中各參數(shù)假設(shè)匯總見表8。

1.4 分析軟件

匯總分析前的χ2檢驗(yàn)采用SAS9.1，模型構(gòu)建和分析采用Treeage2008。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)分析

對于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的治療，單用骨化三醇方案為劣勢方案，剔除。骨化三醇聯(lián)合鈣劑用藥預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折的效果優(yōu)于阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥的效果，但成本也更高，增量分析結(jié)果顯示1年每多預(yù)防1例骨折的發(fā)生需多付出41054.7元，不經(jīng)濟(jì)。阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑為經(jīng)濟(jì)性最優(yōu)方案（表9）。

對于老年性骨質(zhì)疏松的治療，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑相對于維生素D聯(lián)合鈣劑用藥成本更低，而效果更好，因此阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑為優(yōu)勢方案。

表9 增量成本效果分析基本結(jié)果

表10 采用阿法骨化醇、骨化三醇最高價(jià)格進(jìn)行敏感性分析的結(jié)果

表11 采用阿法骨化醇、骨化三醇最低價(jià)格進(jìn)行敏感性分析的結(jié)果

表12 用腰椎骨折費(fèi)用替代椎骨骨折費(fèi)用的敏感性分析

表13 用胸椎骨折費(fèi)用替代椎骨骨折費(fèi)用的敏感性分析

2.2 敏感性分析

2.2.1 阿法骨化醇、骨化三醇價(jià)格同時(shí)調(diào)整為市場最高價(jià)或最低價(jià)

目前國內(nèi)市場上銷售的阿法骨化醇有多種商品名和規(guī)格，在不同省市招標(biāo)采購的中標(biāo)價(jià)格差異較大（表4）。在基礎(chǔ)分析中，采用了中位數(shù)水平的奧司惠（廣州群星藥業(yè)股份有限公司）在河南省的中標(biāo)價(jià)格進(jìn)行分析?，F(xiàn)分別采用12個(gè)月用藥成本價(jià)格最高阿法迪三（以色列梯瓦制藥工業(yè)有限公司，昆明貝克諾頓分裝）在海南省的中標(biāo)價(jià)格（2131.3元/年）和蓋三淳（青島正大海爾制藥有限公司）在青海省的中標(biāo)價(jià)格（6083.3元/年）進(jìn)行分析。

對于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療，骨化三醇仍為劣勢方案，剔除；骨化三醇聯(lián)合鈣劑用藥效果優(yōu)于阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥，但成本更高，每1年每多預(yù)防1例骨折的發(fā)生需多付出38451.3元，不經(jīng)濟(jì)。對于預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松骨折，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥方案的預(yù)防效果優(yōu)于維生素D聯(lián)合鈣劑用藥組，但成本也更高，每1年每多預(yù)防1例骨折的發(fā)生需要多支付17856.4元，但仍可能是經(jīng)濟(jì)的（表10）。

分別采用12個(gè)月用藥成本價(jià)格最低的延迪諾（上海信誼延安藥業(yè)有限公司）在江西省的中標(biāo)價(jià)格（851.8元/年）和羅蓋全（上海羅氏制藥有限公司）在北京（總后）的中標(biāo)價(jià)格（4819.0元/年）進(jìn)行分析。對于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療，情況與基礎(chǔ)分析和采用最高價(jià)格分析的結(jié)果一致，骨化三醇聯(lián)合鈣劑用藥方案相對于骨化三醇仍為優(yōu)勢方案；骨化三醇聯(lián)合鈣劑用藥效果優(yōu)于阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥，但成本也更高，每1年每多預(yù)防1例骨折的發(fā)生需多付出38654.2元的成本，不經(jīng)濟(jì)。對于預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松骨折，結(jié)果與基礎(chǔ)分析一致，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑相對于維生素D聯(lián)合鈣劑用藥方案成本更低而效果更好，為優(yōu)勢方案（表11）。

通過同時(shí)采用阿法骨化醇和骨化三醇的最高價(jià)格、最低價(jià)格進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，對于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑方案相對于骨化三醇單獨(dú)用藥方案為優(yōu)勢方案，相對于骨化三醇聯(lián)合鈣劑方案更為經(jīng)濟(jì)。但隨著阿法骨化醇價(jià)格的提高，對于老年性骨質(zhì)疏松骨折的預(yù)防，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑方案相對于維生素D聯(lián)合鈣劑方案的優(yōu)勢逐漸減弱。

2.2.2 椎骨骨折的成本核算調(diào)整為腰椎骨折成本及胸椎骨折成本

在模型設(shè)計(jì)時(shí)，將椎骨骨折的住院費(fèi)用和間接成本按照腰椎和胸椎骨折的平均成本計(jì)算的，但實(shí)際上腰椎骨折的住院費(fèi)用與間接成本要低于胸椎骨折，而納入模型的研究中，未能得到椎骨骨折發(fā)生在腰椎和胸椎部位的明確風(fēng)險(xiǎn)比例，故此處將假設(shè)所有模型中所有椎骨骨折均為腰椎骨折或均為胸椎骨折進(jìn)行敏感性分析。根據(jù)表8中數(shù)據(jù)，腰椎骨折的總成本為10622.8元，胸椎骨折的總成本為16330.6元。

敏感性分析結(jié)果顯示，無論是用腰椎骨折總成本還是胸椎骨折總成本替代椎骨骨折平均總成本，其分析結(jié)果與基礎(chǔ)分析結(jié)果均一致，如表12和表13所示。故本研究模型在基礎(chǔ)分析部分采用椎骨骨折平均總成本是可行的，不會(huì)對不同治療方案的成本效果分析和增量成本效果分析產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)性的影響。

在上述不確定因素的單因素敏感性分析中，每一次分析的結(jié)果均與基礎(chǔ)分析相似，因此，基礎(chǔ)分析的結(jié)果較為可靠。

3 討 論

由于受到研究條件的限制，本研究主要采用了文獻(xiàn)資料進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。采用這種研究方法的好處是節(jié)省資源，并且可以整合各不同來源的數(shù)據(jù)，并且可以將多個(gè)類似研究的結(jié)果進(jìn)行合并，增大樣本量。本研究中檢索得到了3篇中文文獻(xiàn)和4篇英文文獻(xiàn)滿足對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥采用阿法骨化醇、骨化三醇或其聯(lián)合鈣劑用藥進(jìn)行治療并報(bào)道骨折率的要求。但是，由于納入模型的治療方案僅為原臨床試驗(yàn)的治療組或?qū)φ战M，故無法對其骨質(zhì)疏松骨折預(yù)防效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。另外，因缺失中國人群的骨質(zhì)疏松患者骨折發(fā)病率流行病學(xué)數(shù)據(jù)，在本研究中只能用上海地區(qū)的數(shù)據(jù)代替，并假設(shè)所有納入模型的研究不同部位骨折的相對風(fēng)險(xiǎn)相等，這樣做可能會(huì)造成數(shù)據(jù)的失真。

治療骨質(zhì)疏松癥的臨床效果指標(biāo)很多，最常使用，同時(shí)也是WHO和美國骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（NOF）要求使用的指標(biāo)是BMD（Bone Mineral Density，骨礦物質(zhì)密度）[21]，但由于該指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義難以解釋，故本研究采用骨折率進(jìn)行分析。

在骨折成本的核算方面，直接成本和間接成本均僅計(jì)算到1年內(nèi)第一次骨折發(fā)生后，到住院治療結(jié)束時(shí)的費(fèi)用，而后期康復(fù)費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，特別是骨質(zhì)疏松骨折還可能帶來殘疾甚至死亡，這些成本也未能計(jì)算入內(nèi)；此外直接非醫(yī)療成本亦未進(jìn)行核算，所以本研究中骨折的成本比實(shí)際骨折成本要低。

雖然在本報(bào)告中未針對鈣劑的價(jià)格進(jìn)行敏感性分析（增量成本效果分析中不同方案間的鈣劑使用情況默認(rèn)相同，故相抵消），但目前國內(nèi)市場上存在的鈣劑產(chǎn)品價(jià)格差異太大，葡萄糖酸鈣口服液的一年使用價(jià)格是二維葡磷鈣咀嚼片價(jià)格30倍多，且由于在本研究范圍內(nèi)，無法證實(shí)鈣劑的價(jià)格變化會(huì)否帶來之治療效果的變化，故不同鈣劑的使用帶來的不確定性仍有待進(jìn)一步討論和驗(yàn)證。

4 結(jié) 論

對于絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的治療，阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑方案相對于單用骨化三醇治療具有優(yōu)勢；骨化三醇聯(lián)合鈣劑方案效果優(yōu)于阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑方案，但成本也更高，并且在增量分析中發(fā)現(xiàn)ICER達(dá)41054.7元，因此阿法骨化醇聯(lián)合鈣劑用藥經(jīng)濟(jì)性更優(yōu)。

對于老年性骨質(zhì)疏松的治療，相對于維生素D聯(lián)合鈣劑的用藥方案，阿法骨化醇與鈣劑聯(lián)合用藥預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松骨折效果更好，成本也更低，為優(yōu)勢方案。

[1] 薛延.骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)概況[J].新醫(yī)學(xué),2007,38(1):7-8.

[2] 趙燕玲,潘子昂,王石麟,等.中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,1998,4(1):1-4.

[3] 李戈,張春林,蔡承弊.骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的成本-效益研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)情報(bào),2005,26(1):6-9.

[4] Tilyard M.Treatment of Postmenopausal Osteoporosis with Calcitriol or Calcium[J].N Engl J Med,1992,326(6):357-362.

[5] Orimo H,Shiraki M,Hayashi Y,et al.Effects of 1a-hydroxyvitamin D3on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis[J].Calcif Tissue Int,1994,54(5):370–376.

[6] Shiraki M,Kushida K,Yamazaki K,et al.Effects of 2 years'treatment of osteoporosis with 1ahydroxy vitamin D3on bone mineral density and incidence of fracture: a placebo-controlled,double-blind prospective study[J].Endocrinol J,1996,43(2):211–220.

[7] 徐棟梁,李佛保,萬勇,等.活性維生素D3加鈣劑治療婦女骨質(zhì)疏松癥2 年療效觀察[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,.1998,4(2):62-65.

[8] 何清華,周曉梅,唐晨,等.鈣及維生素D3治療中老年女性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(2):168-171.

[9] 林華,韓祖斌,包麗華,等.鈣及維生素D3治療骨質(zhì)疏松癥349例療效評(píng)價(jià)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(1):33-35.

[10] Black DM,Delmas PD,Eastell R,et al.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis[J].N Engl J Med,2007,356(18):1809-1822.

[11] 范長生,董朝暉,陶立波.哩來嶙酸輸注液與阿侖嶙酸鈉片預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的成本和收益比較[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2009,5(1):11-24.

[12] 朱漢民,張韻,朱曉穎,等.老年人骨質(zhì)疏松性骨折及1年間患病率變化[J].老年醫(yī)學(xué)與保健,2003,9(2):89-92.

[13] 符詩聰,胡建霖,羅仕華,等.骨質(zhì)疏松骨折的住院治療費(fèi)用(1996～2001年)統(tǒng)計(jì)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2003,9(2):137-140.

[14] 羅林枝,徐苓.骨質(zhì)疏松性髓部骨折的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其影響因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26(9):669-672.

[15] 沈麒麟,謝琪,夏慧芬.原發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折的治療費(fèi)用2003年統(tǒng)計(jì)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2006,12(2):169-193.

[16] 王佩芳,王培嘉,唐燕紅,等.骨質(zhì)疏松性骨折的治療費(fèi)用2000～2004年統(tǒng)計(jì)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2006,12(3):274-277.

[17] 郝光亮,郝永強(qiáng),晏煥青,等.老年髖部骨折的住院治療費(fèi)用分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2008,14 (3):200-203.

[18] 賀良,鐘偉,李寧.骨質(zhì)疏松性骨折患者住院治療費(fèi)用(2000～2006年)統(tǒng)計(jì)[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(5):321-324.

[19] 袁凱,許樹柴,程志安,等.骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的住院費(fèi)用分析[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2009,15(5):342-346.

[20] http://www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20090409_402550718.htm[EB/OL].

[21] NOF.A Revised Clinician's Guide to the Prevention and Treatment of Osteoporosis[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(7):2463-2465.