中老年不同類型高血壓與并發(fā)癥的關(guān)系

閆金玉 江景之 郭愛廷

（1 山西省長(zhǎng)治衛(wèi)生學(xué)校，山西 長(zhǎng)治 046000；2 山西省晉城市疾控中心附屬長(zhǎng)治太行醫(yī)院，山西 晉城 046000）

高血壓是中老年常見的心血管系統(tǒng)疾病之一，患者除了可引起高血壓本身有關(guān)的癥狀以外，長(zhǎng)期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并影響重要的臟器，如心、腦、腎等，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1-4]。高血壓類型可分為四類。為探討高血壓類型與并發(fā)癥之間的關(guān)系，從而有效地控制高血壓，降低并發(fā)癥的發(fā)病率、病死率、致殘率，本文對(duì)1358例中老年不同類型高血壓患者與并發(fā)癥的發(fā)病情況進(jìn)行了分析。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇1996年3月至2010年9月在我科住院和門診就診治療的35歲以上7276例患者進(jìn)行了常規(guī)血壓測(cè)量，診斷為高血壓病1358例，在出現(xiàn)并發(fā)癥的341例中，男性198例，女性143例。

1.2 方法

1.2.1 血壓測(cè)量

選用臺(tái)式水銀血壓計(jì)，在非藥物狀態(tài)下，于上午8～10時(shí)安靜10min后測(cè)坐位右上臂（右上臂與心臟處于同一水平）肱動(dòng)脈處血壓，連測(cè)3次，取其平均值為該次測(cè)得的血壓值，2次或2次以上非同日反復(fù)多次測(cè)量血壓，未降低且排除其它原因引起血壓升高者診斷為高血壓病。偶然測(cè)得一次血壓增高不能診斷為高血壓，必須重復(fù)和進(jìn)一步觀察。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。

1.2.3 高血壓類型

依照任氏對(duì)高血壓的分型報(bào)道，將341例高血壓患者分為四型：收縮壓升高型（SBP↑主）≥140mmHg，DBP≥90mmHg，且SBP＞（DBP－2）×2；單純收縮壓升高型高血壓（SBP↑單）即SBP≥140mmHg，DBP正常；混合型高血壓（SBP/DBP↑）即SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，但SBP＜（DBP－2）×2；舒張壓升高型高血壓（DBP↑）即DBP≥0mmHg，SBP正常，并將SBP增高單純型高血壓和SBP增高為主型高血壓統(tǒng)稱為收縮壓升高型高血壓。

1.2.4 并發(fā)癥的診斷

按隨訪時(shí)醫(yī)院的出入院診斷和檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

不同類型高血壓與并發(fā)癥，見表1。1358例高血壓患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的有341例，其中以收縮壓升高為主型最多，為164，占41.2%，其次為單純收縮壓升高型、混合型、舒張壓升高型。各類型高血壓并發(fā)癥發(fā)生率由高到低依次為SBP↑（主）、SBP↑（單）、SBP/DBP↑和DBP↑，經(jīng)χ2檢驗(yàn)（χ2=99.6），P＜0.05，有顯著性差異。

表1 不同類型高血壓與并發(fā)癥的比較

3 討 論

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓或（和）舒張壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。絕大多數(shù)患者中高血壓病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上，又名高血壓病，是中老年常見的心血管系統(tǒng)疾病之一。雖然收縮壓隨年齡而增高，但到60～80歲時(shí)，其平均收縮壓仍應(yīng)維持在140mmHg之內(nèi)。以往觀念認(rèn)為，收縮壓升高是人類自然老化的一個(gè)良性過程，而認(rèn)為舒張壓的升高才是導(dǎo)致靶器官損害的罪魁禍?zhǔn)?，所以長(zhǎng)期以來一直把高血壓患者舒張壓的降低作為治療高血壓的主要目標(biāo)。而本組資料研究顯示，在調(diào)查的35歲以上1358例高血壓病患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的341例中（其中男性198例，女性143例），以收縮壓增多為主型164例，占并發(fā)癥的41.2%，以單純收縮壓增多型87例，占并發(fā)癥的27.2%，收縮壓、舒張壓均升高型63例，占并發(fā)癥的16.1%，舒張壓升高型27例，占并發(fā)癥的10.8%，其中，在出現(xiàn)并發(fā)癥的各種類型的高血壓中，以收縮壓升高型最多，共251例，占并發(fā)癥的68.4%，這就提示該類型的高血壓對(duì)靶器官損害更為突出。近年來許多研究也發(fā)現(xiàn)收縮壓的升高對(duì)高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率比舒張壓的升高影響更大。實(shí)際上，收縮壓增高是一種比舒張壓增高更為危險(xiǎn)的因素，尤其是老年收縮期高血壓。

老年收縮期高血壓可能與下列因素有關(guān)：

3.1 血管改變

隨著年齡的增加，動(dòng)脈血管中層玻璃樣變性，血管壁/腔比值以及管腔截面積縮小。小動(dòng)脈與內(nèi)膜增厚，彈力板增加以及中膜的變性使血管管腔狹窄，動(dòng)脈壁增厚；大、中動(dòng)脈表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。由于管腔狹窄，縮血管物質(zhì)導(dǎo)致血管阻力增加；彈性纖維斷裂、鈣含量增加、膠原物質(zhì)沉積導(dǎo)致動(dòng)脈的順應(yīng)性下降。血管內(nèi)的高血壓進(jìn)一步增加了動(dòng)脈的僵硬度，從而使收縮壓較舒張壓增高更明顯。從臨床方面也有重要的證據(jù)表明：早期收縮壓迅速升高的主要原因在于周圍血管阻力的增高，而在晚期則主要?dú)w因于大動(dòng)脈的硬化。①在老年人中，脈壓的增高和舒張壓的降低代表了大動(dòng)脈的硬化。②隨著年齡的增加，舒張壓不能反應(yīng)血管的阻力。③大動(dòng)脈的硬化而非小血管阻力的增加是影響正常與高血壓個(gè)體的血流動(dòng)力學(xué)的主要因素。④如果對(duì)老年收縮期高血壓不給予治療，將加速大動(dòng)脈硬化的發(fā)展，從而促進(jìn)進(jìn)一步的高血壓，再加重動(dòng)脈硬化這一惡性循環(huán)過程。

3.2 壓力感受器敏感性下降

在老年人中，位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器敏感性降低，對(duì)血壓的突然升高或降低反應(yīng)減弱，使人體對(duì)于血壓波動(dòng)的緩沖能力降低。而壓力感受器敏感性降低導(dǎo)致老年人體位性低血壓。由于血漿中去甲腎上腺素對(duì)立位血壓反應(yīng)性隨年齡的增加而增高，壓力反射的傳入支完整，因此敏感性改變的主要原因在于傳出支的異常。頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化是壓力感受器受損的原因。故異常的反射促進(jìn)了老年人血壓的升高，且與血壓的變異有一定關(guān)系。

3.3 交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性改變

血漿中去甲腎上腺素水平隨著年齡的增加而增加，在80歲時(shí)的血漿去甲腎上腺素為410pg/mL，是10 歲時(shí)的2 倍。而血漿去甲腎上腺素的增加很可能是分泌增強(qiáng)的結(jié)果。立位與握拳等運(yùn)動(dòng)時(shí)，老年人血漿中去甲腎上腺素水平高于年輕人。雖然老年人心率對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)較年輕人差，但在運(yùn)動(dòng)時(shí)去甲腎上腺素增高的水平相似。正常人隨著年齡的增高，血漿去甲腎上腺素的增加程度高于高血壓患者。高血壓患者的血漿兒茶酚胺水平高于血壓正常者。老年人心臟對(duì)β1受體激動(dòng)藥的反應(yīng)性差，而對(duì)β2受體激動(dòng)藥的反應(yīng)性無改變。β1受體拮抗藥對(duì)老年人的作用較對(duì)年輕人差，主要原因在于受體后機(jī)制。在某些血管床和腎臟，β2受體介導(dǎo)的血管舒張功能也有降低。隨年齡的增加，β1、β2受體的反應(yīng)性沒有明顯變化。老年人的血管舒張對(duì)于乙酰膽堿反應(yīng)性較差。也就是說隨年齡的增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性的改變主要在于心臟的β1受體、膽堿能受體、血管的β1受體以及β2受體。去甲腎上腺素的增加與血壓增高無關(guān)。

3.4 隨年齡的增加，腎小球?yàn)V過率（GFR）逐漸降低。

3.5 胰島素抵抗

正常體質(zhì)量、不合并糖尿病的高血壓與正常人的血漿基礎(chǔ)胰島素和C 肽水平相近，但對(duì)攝入葡萄糖和混合飲食的反應(yīng)明顯增強(qiáng)。高血壓患者中胰島素促進(jìn)的葡萄糖攝取功能降低且胰島素代謝清除率低，但在肝臟產(chǎn)生葡萄糖方面無變化。老年高血壓患者，特別是肥胖的患者明顯有胰島素抵抗。老年高血壓和正常血壓者脂肪細(xì)胞內(nèi)鈣水平增高。鈣通道阻滯藥尼群地平可使細(xì)胞內(nèi)鈣水平和胰島素反應(yīng)性正?；?。因此在老年人中，胰島素反應(yīng)性和（或）代謝的改變與高血壓有一定關(guān)聯(lián)性。

3.6 肥胖

隨年齡的逐漸增加，體內(nèi)肌肉組織減少，而脂肪組織增加，體質(zhì)量指數(shù)的增加與老年高血壓的發(fā)生有弱相關(guān)性。

3.7 運(yùn)動(dòng)

雖然在老年人中，隨著運(yùn)動(dòng)周圍血管阻力和平均動(dòng)脈壓增加，但在平均年齡為71.5 歲的老年人中經(jīng)過耐力訓(xùn)練后，收縮壓平均下降了14mmHg。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過較大量的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，收縮壓明顯下降。因此，隨年齡增加，運(yùn)動(dòng)的減少可使收縮壓水平增高。

總之，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生如左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭；高血壓可促使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展并使心肌耗氧量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。長(zhǎng)期高血壓可形成小動(dòng)脈的微動(dòng)脈瘤，血壓驟升可引起破裂導(dǎo)致腦出血；高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦血栓形成；嚴(yán)重高血壓可促成主動(dòng)脈夾層并破裂，常可致命；血壓極度增高，可發(fā)生高血壓腦病，血壓降低可以逆轉(zhuǎn)。而收縮期高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率所占比例更高，如收縮期高血壓并發(fā)腦卒中者，老年組明顯高于非老年組；收縮壓增高易發(fā)生腎小球損害等。因此，我們要將中老年人作為高血壓防治的重點(diǎn)對(duì)象，特別是收縮期高血壓患者[5-7]。

中老年人一定要定期做檢查：①心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，以檢查有無左心室肥厚和心律紊亂。②X線和其它檢查（必要時(shí)行血管造影，CT檢查，定位診斷），以判斷有無主動(dòng)脈擴(kuò)張，延長(zhǎng)或縮窄。③尿常規(guī)及腎功能檢查，檢查尿蛋白，尿糖、血肌酐、尿素氮。血鉀、血尿酸水平。④眼底檢查動(dòng)脈硬化程度。⑤血糖、血脂、血鈣水平檢查等。爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷（包括分型診斷）、早治療。而我們也應(yīng)在積極治療高血壓的同時(shí)大力開展一期預(yù)防，因地制宜地進(jìn)行宣教，提高群眾的自我保健能力，自覺改變行為危險(xiǎn)因素，努力提高高血壓的知曉率 、治療率、使全人群的血壓水平維持在正常水平。

高血壓患者更應(yīng)定期檢查，提高患者自我保健意識(shí)：①合理用藥：根據(jù)病情合理用藥，使血壓保持在正?；蚪咏Ｋ?。②心理保健：高血壓患者大多為焦慮、抑郁，易激動(dòng)的心理特點(diǎn)。而不良心理反應(yīng)和情緒波動(dòng)會(huì)給患者帶來許多不良影響。③生活保?。焊纳苹颊呱钯|(zhì)量，對(duì)于控制疾病、延長(zhǎng)壽命也是行之有效的保健措施。生活規(guī)律，調(diào)節(jié)飲食，預(yù)防便秘，嚴(yán)格掌握服藥時(shí)間，注意防寒保暖，保證睡眠，定期檢查。

采取綜合措施，有效控制高血壓特別是中老年收縮期高血壓，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是我們臨床工作者義不容辭的職責(zé)。

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