心腎綜合征的診斷探析

郭 平

（山西省介休市汾西礦業(yè)集團(tuán)公司職工總醫(yī)院腎內(nèi)科，山西 介休 032000）

心腎綜合征（CRS）是指慢性心力衰竭患者出現(xiàn)腎功能不全，可分為5型。Ⅰ型CRS 指急性心功能不全導(dǎo)致的急性腎損傷；Ⅱ型CRS指慢性心力衰竭導(dǎo)致的進(jìn)展性腎功能不全；Ⅲ型CRS 指由急性腎功能不全如缺血性損傷或腎小球疾病導(dǎo)致的急性心臟事件，如心力衰竭或心律失常；Ⅳ型CRS 指慢性腎功能不全導(dǎo)致的心臟疾病如冠心病和心力衰竭；Ⅴ型CRS指系統(tǒng)疾病導(dǎo)致合并存在的心腎功能不全，如敗血癥、SLE等[1,2]。心腎綜合征是一種危害嚴(yán)重的疾病，加強(qiáng)對(duì)該疾病的診斷具有重要意義。廣義的心腎綜合征是指心臟和腎臟中的一個(gè)器官對(duì)另一個(gè)器官的損害，導(dǎo)致心臟和腎臟功能共同損害；狹義的心腎綜合征特指慢性心力衰竭引起的進(jìn)行性腎臟損害，并導(dǎo)致腎功能不全，使慢性心力衰竭進(jìn)一步惡化，是慢性心力衰竭終末期的一種表現(xiàn)[3]。心力衰竭合并腎功能障礙二者互相影響，加劇病情惡化，使治療的難度和復(fù)雜性增加，也增加了患者的病死率和致殘率。本文對(duì)我院收治的心腎綜合征患者進(jìn)行診斷探析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月至2011年8月我院收治的心腎綜合征患者50例，其中男性患者21例，女性患者29例，年齡52～84歲，平均年齡68歲。所有患者符合心腎綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：按NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%。先天性心臟病2例，擴(kuò)張型心肌病2例，冠心病24例，高血壓性心臟病10例，心臟瓣膜病8例，慢性肺源性心臟病4例。所有患者均有不同程度的腎功能不全，腎功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐水平133～177μmol/L為腎功能不全代償期，178～450μmol/L為腎功能不全失代償?shù)|(zhì)血癥期，450～707μmol/L為腎功能衰竭期，＞707μmol/L為尿毒癥期。其中氮質(zhì)血癥期28例，腎衰竭期15例，尿毒癥期7例。左心室射血分?jǐn)?shù)EF＞50%為4例，EF40%～50%為6例，EF30%～40%為31例，EF＜30%為9例。

1.2 治療方法

本組患者常規(guī)給予抗心力衰竭、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、吸氧等治療，其中腎功能為氮質(zhì)血癥期且血肌酐＜265μmol/L時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，心功能Ⅲ級(jí)的患者在無(wú)應(yīng)用β受體阻滯劑的禁忌情況下，待心力衰竭穩(wěn)定后從小劑量開始加用β受體阻滯劑，常規(guī)應(yīng)用他汀藥物，存在貧血者，使用3000U促紅細(xì)胞生成素，皮下注射，每周2次，口服鐵劑和葉酸。對(duì)尿毒癥期患者進(jìn)行血液透析。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)心悸、乏力、呼吸困難、肺濕啰音等判斷心功能改善情況。以超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室排出量判斷左心室功能；檢測(cè)血清Scr作為腎功能的判斷指標(biāo)。

顯效為心功能改善，提高1級(jí)或1級(jí)以上，肺部啰音消失或顯著減少；有效為心功能改善，但能仍處于同級(jí)，肺部啰音減少、呼吸困難減輕；無(wú)效為治療后心力衰竭癥狀和體征不變或加重或死亡。

2 結(jié) 果

見(jiàn)表1。

表1 50例患者治療結(jié)果

患者在治療后，顯效27例（54%），有效22例（44%），無(wú)效1例（2%），總有效率98%，1例死于嚴(yán)重心肌缺血所致的心源性休克，所有患者經(jīng)治療后腎功能均有改善，尿量增加，浮腫減退，復(fù)查尿素氮及肌酐較入院時(shí)有不同程度的下降。

3 結(jié) 論

心腎綜合征的慢性心力衰竭患者通常年齡偏大，冠心病和高血壓較多[4]，約有37%～55%的患者左室射血分?jǐn)?shù)≤40%。心腎綜合征的發(fā)病原因可能為隨年齡增長(zhǎng)，腎臟的最大尿濃縮功能逐漸下降，發(fā)生腎前性功能減退；慢性心力衰竭的常見(jiàn)病因和危險(xiǎn)因素也是發(fā)生腎功能不全的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致心腎綜合征；心力衰竭患者的血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量明顯減少，長(zhǎng)期慢性的腎血流量的減少可出現(xiàn)尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相關(guān)癥狀；慢性心功能不全中血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)體液異常引起腎血管收縮，促紅細(xì)胞生成素減少，引起貧血，貧血加重慢性心功能不全，損害腎臟。腎衰竭時(shí)，由于肌酐、尿素等毒性物質(zhì)增多以及貧血所致心肌病變，高血壓、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂常使高血壓難以糾正、心力衰竭變成難治性。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，慢性心力衰竭患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，心腎綜合征的發(fā)病率也增加，心腎綜合征由于其治療效果差、預(yù)后不良，越來(lái)越得到人們的重視。本文對(duì)其發(fā)病機(jī)制及診斷治療等方面進(jìn)行了分析和研究，希望有助于對(duì)心腎綜合征的治療。

[1] Ronco C,Haapio M,House AA,et al.Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(19):1527-1539.

[2] Publication Committee for the VMAC Investigators(Vasodi-latation in themanagementofAcute CHF).Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial[J].JAMA,2002,287(12):1531-1540.

[3] 嚴(yán)銘玉,王駿,王嗚和.心腎綜合征病理生理學(xué)機(jī)制及臨床治療進(jìn)展[J].世界臨床藥物,2010,10(31):625-629.

[4] 生杰,趙久陽(yáng).心腎綜合征的診治現(xiàn)狀[J].臨床腎臟病雜志,2011,11(4):151-153.