淺析藥事服務(wù)費(fèi)的界定及收取模式

周小明(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東濟(jì)南 250021)

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)中提出:“實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。”《意見(jiàn)》正式提出“藥事服務(wù)費(fèi)”作為改革或取消藥品加成的補(bǔ)償方式之一，該方式一經(jīng)提出便成為社會(huì)各界廣泛討論的議題。但是藥事服務(wù)費(fèi)如何界定，如何收取?學(xué)界仍未取得一致意見(jiàn)。目前，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)改先行試點(diǎn)省份在藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式及補(bǔ)償途徑上取得一定進(jìn)展，為全面推開(kāi)藥事服務(wù)費(fèi)收取提供了借鑒。

1 藥事服務(wù)費(fèi)中外有別

1.1 國(guó)外與藥品使用有關(guān)的費(fèi)用 國(guó)外與藥品使用有關(guān)的費(fèi)用包括處方費(fèi)、調(diào)劑費(fèi)、藥學(xué)服務(wù)費(fèi)等，對(duì)于在診療過(guò)程中醫(yī)師、藥師各自的服務(wù)，付費(fèi)區(qū)分明確。西方國(guó)家普遍實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)費(fèi)主要從診療技術(shù)中獲取，在藥品費(fèi)用中并不包括補(bǔ)償醫(yī)師的服務(wù)費(fèi)。藥事服務(wù)被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，收取藥品調(diào)劑費(fèi)、藥學(xué)服務(wù)費(fèi)已經(jīng)得到社會(huì)各界的認(rèn)可，但這些費(fèi)用僅支付給藥學(xué)人員。例如美國(guó)的藥品調(diào)劑費(fèi)用包括藥物調(diào)劑包裝費(fèi)、藥品儲(chǔ)運(yùn)費(fèi)、人力資源成本、藥學(xué)專業(yè)服務(wù)、保險(xiǎn)費(fèi)等。日本的處方調(diào)劑費(fèi)用包括四大部分，專業(yè)調(diào)劑費(fèi)、藥品費(fèi)用、咨詢和指導(dǎo)用藥服務(wù)、藥品儲(chǔ)運(yùn)費(fèi)等［1］。而中國(guó)臺(tái)灣的醫(yī)療保險(xiǎn)中明確藥品調(diào)劑費(fèi)(也稱“藥事服務(wù)費(fèi)”)指藥師調(diào)劑藥品的費(fèi)用［2］。

另外，不少國(guó)家另收取處方費(fèi)，用以反映醫(yī)師開(kāi)具藥品處方的服務(wù)價(jià)值，但與處方中藥品的費(fèi)用、類別無(wú)關(guān)，是一個(gè)固定值。例如英國(guó)、韓國(guó)等［3，4］，醫(yī)院的處方費(fèi)分別為11.3美元和4.7美元。

由此可見(jiàn)，國(guó)外并沒(méi)有“藥事服務(wù)費(fèi)”特定稱謂，而是將藥品使用中涉及的各項(xiàng)服務(wù)分別核算，支付明確。因此，國(guó)內(nèi)有學(xué)者以調(diào)劑費(fèi)(dispensing fee)，藥師服務(wù)費(fèi)(pharmacist service fee)、專業(yè)服務(wù)費(fèi)(professional fee)作為“藥事服務(wù)費(fèi)”的檢索詞查找外文文獻(xiàn)［5］，很可能不能全面反映國(guó)外的實(shí)際情況。

1.2 國(guó)內(nèi)對(duì)新醫(yī)改中“藥事服務(wù)費(fèi)”的解讀 “藥事服務(wù)費(fèi)”在我國(guó)是個(gè)新名詞，其定義究竟是什么呢?由于《意見(jiàn)》并沒(méi)有對(duì)“藥事服務(wù)費(fèi)”作出詳細(xì)界定，因此引發(fā)各方不同的解讀。筆者經(jīng)過(guò)對(duì)相關(guān)材料仔細(xì)研讀，發(fā)現(xiàn)主要有如下幾種觀點(diǎn):

一、前國(guó)家發(fā)改委相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，藥事費(fèi)也就是指藥品使用、運(yùn)輸、儲(chǔ)備等有關(guān)活動(dòng)所產(chǎn)生的成本［6］。

二、一位衛(wèi)生政策專家稱，所謂藥事服務(wù)費(fèi)一般理解上就是處方費(fèi)。就是根據(jù)醫(yī)生為患者實(shí)施診斷服務(wù)后開(kāi)具處方而收取的費(fèi)用。

三、有學(xué)者認(rèn)為“藥事服務(wù)費(fèi)即為醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店提供藥品和藥學(xué)服務(wù)收取的費(fèi)用，包含藥房或藥店運(yùn)營(yíng)成本和藥師基本藥學(xué)服務(wù)價(jià)值”［7～9］。

以上觀點(diǎn)一、三主要傾向于補(bǔ)償藥房基本運(yùn)營(yíng)，而觀點(diǎn)二主要傾向于補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員開(kāi)具處方的服務(wù)價(jià)值。但到目前為止，以上觀點(diǎn)都沒(méi)有獲得廣泛一致的認(rèn)同。

2010年3月，衛(wèi)生部醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人就新醫(yī)改中“藥事服務(wù)費(fèi)”作出最新解釋:藥事服務(wù)費(fèi)是指對(duì)醫(yī)師和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬。藥事服務(wù)費(fèi)保證的是藥物管理的基本成本和醫(yī)務(wù)人員藥事服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值［10］。對(duì)照解釋，以上三種觀點(diǎn)都有失偏頗，將新醫(yī)改“藥事服務(wù)費(fèi)”僅僅理解成保障醫(yī)院藥房運(yùn)營(yíng)，或處方服務(wù)價(jià)值，或基本藥學(xué)服務(wù)的觀點(diǎn)都是不全面的，“藥事服務(wù)費(fèi)”應(yīng)包含以上三部分總和，也即等同于國(guó)外的藥品調(diào)劑費(fèi)與處方費(fèi)之總和。

2 藥事服務(wù)費(fèi)收取模式

藥事服務(wù)費(fèi)作為補(bǔ)償醫(yī)院取消藥品加成的手段之一，成為新醫(yī)改的亮點(diǎn)，也是難點(diǎn)所在。在廣東、陜西、江西等先行試點(diǎn)地區(qū)，藥事服務(wù)費(fèi)收取工作已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，如表1所示。

表1 各試點(diǎn)省份藥事服務(wù)費(fèi)收取模式

從表1中，可以看出試點(diǎn)省份藥事服務(wù)費(fèi)具有如下特點(diǎn):

①部分試點(diǎn)省份的藥事服務(wù)費(fèi)的收取對(duì)象目前仍僅限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用的國(guó)家基本藥物。例如，陜西、江西按照實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的要求，對(duì)國(guó)家基本藥物執(zhí)行零差率銷售，其中陜西以中標(biāo)價(jià)的10%作為藥事服務(wù)費(fèi)，江西新農(nóng)合按住院參合人員使用國(guó)家基本藥物藥費(fèi)總額15%的標(biāo)準(zhǔn)作為藥事服務(wù)費(fèi)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以"藥事服務(wù)費(fèi)"的形式逐月進(jìn)行補(bǔ)償。

②公立醫(yī)院的藥事服務(wù)費(fèi)。目前只有廣東改革試點(diǎn)城市明確了公立醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)收取方式，門(mén)診以每人次為計(jì)費(fèi)單位，住院以床日為計(jì)費(fèi)單位;但是具體的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有公布。其他試點(diǎn)省份公立醫(yī)院的藥事服務(wù)費(fèi)改革方案未見(jiàn)報(bào)道。

③藥事服務(wù)費(fèi)列入試點(diǎn)省份基本醫(yī)療保障基金支付范圍。廣東省試點(diǎn)地區(qū)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合人員在門(mén)診就醫(yī)或住院時(shí)，藥事服務(wù)費(fèi)可以報(bào)銷。而江西、陜西則采取基本醫(yī)療保障基金與財(cái)政補(bǔ)貼共同補(bǔ)助的方式保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事服務(wù)費(fèi)。

3 積極探索其他服務(wù)方式豐富藥事服務(wù)費(fèi)內(nèi)涵

3.1 提高公立醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平 長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院以藥品銷售利潤(rùn)補(bǔ)償藥事成本，掩蓋了藥學(xué)專業(yè)人員的服務(wù)價(jià)值［11］。因此，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式必須由簡(jiǎn)單的藥品供應(yīng)型向高知識(shí)含量的技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，提供更為廣泛、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展。透過(guò)有效提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平，再以醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，可以部分補(bǔ)償藥品加成去除所帶來(lái)的醫(yī)院收入減少。

3.2 推出藥事服務(wù)費(fèi)減免措施 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人的解釋，藥事服務(wù)費(fèi)中包含了醫(yī)務(wù)人員藥事服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)。借鑒英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)(NHS)處方費(fèi)減免經(jīng)驗(yàn)，NHS向特定的患者人群提供處方預(yù)付憑證(PPC)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。NHS正常的處方費(fèi)是每個(gè)處方7.20英鎊，全年P(guān)PC是104英鎊，每季度 PPC 是28.25英鎊［3］，這對(duì)于需要大批量或經(jīng)常性開(kāi)處方患者(如，高血壓、糖尿病等慢性病)而言，使用PPC無(wú)疑可以節(jié)省不少的開(kāi)支。而對(duì)于特殊人群，例如青少年、老人、孕婦、低收入者等，可以直接享受免費(fèi)開(kāi)NHS處方。因此，國(guó)家基本醫(yī)療保障基金也可以通過(guò)推出類似的藥事服務(wù)費(fèi)減免模式，進(jìn)一步方便慢性病患者及特殊人群的就醫(yī)，降低患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支付水平。

試點(diǎn)省份在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中探索開(kāi)展“藥事服務(wù)費(fèi)”，為全國(guó)其他地區(qū)開(kāi)展項(xiàng)目收費(fèi)提供了借鑒。廣東省在公立醫(yī)院改革中試行收取“藥事服務(wù)費(fèi)”，是到目前為止最具有含金量的方案，為藥事服務(wù)費(fèi)收取模式指明了方向。同時(shí)，可以通過(guò)提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平、推出惠民措施等綜合方案，進(jìn)一步推動(dòng)藥事服務(wù)費(fèi)順利開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改所賦予的各項(xiàng)目標(biāo)。

［1］Akaho E，MacLaughlin EJ，Takeuchi Y.comparison of Prescription Reimbursement Methodologies in Japan and the United States［J］.J Am Pharm Assoc.2003，43:519.

［2］呂景睿，王迪飛，張新平.我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置分析［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22(8):11.

［3］prescription costs［EB/OL］.http://www.nhs.uk/nhsengland/Healthcosts/pages/Prescriptioncosts.aspx.

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［6］醫(yī)院售藥擬收“藥事費(fèi)”［EB/OL］.http://news.sina.com.cn/c/2007-12-04/123013018770s.html.

［7］王世玲.公立醫(yī)院改革方向確定藥品15%“順價(jià)加價(jià)”政策將取消［EB/OL］.http://www.chinavalue.net/Blog/117648.aspx.

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［10］衛(wèi)生部醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室有關(guān)負(fù)責(zé)人就“藥事服務(wù)費(fèi)”問(wèn)題答記者問(wèn)［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46291.htm.

［11］吳 可，史錄文.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題研究［J］.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2010，7(5):34.