農村社區(qū)衛(wèi)生服務構抗生素使用情況分析及探討

劉力靜

（北京市通州區(qū)徐辛莊衛(wèi)生院，北京 101119）

社區(qū)醫(yī)院作為基層醫(yī)院，擔負本轄區(qū)社區(qū)居民的基本醫(yī)療、保健、宣教等服務。且常作為首診醫(yī)院，尤其響應政府提出“小病在社區(qū)解決”的倡導。以往醫(yī)院的補償機制不完善，實行事業(yè)單位企業(yè)管理，“以藥補醫(yī)”的機制在醫(yī)院里發(fā)揮著很重要的作用，部分醫(yī)師過于追求經(jīng)濟效益而忽視了社會效益。從2006年12月25日起，全市2600家社區(qū)正式開始實施常用藥品零差率銷售，徐辛莊衛(wèi)生院也包括在內。實施后，醫(yī)師不會再為醫(yī)院收入、病床使用率等煩惱。醫(yī)院的門診就診量較前有了大幅提高。特別是有了農村合作醫(yī)療這一保障方式，農民有了經(jīng)濟基礎做保障，通過居民健康體檢，健康教育等工作實施，健康意識也有所提高?；鶎俞t(yī)療服務醫(yī)師作為他們的健康守護者，深感自己的責任重大。提高業(yè)務水平是每個基層醫(yī)務工作者所面臨的最主要問題?？股刈鳛樯鐓^(qū)較常使用的藥物，其合理應用顯得尤為重要。我們更應了解它的作用機制、毒性反應、藥物敏感性、用藥劑量、方法等[1-3]?，F(xiàn)對徐辛莊衛(wèi)生院抗生素使用情況做進一步調查分析。

1 資料與方法

從徐辛莊衛(wèi)生院2006年及2010年門診處方（包括內科、外科、兒科、婦科、口腔科及中醫(yī)科）中，各隨機抽取處方4872及6710張，分別相當于全年門診量的1/6左右。

2 結 果

見表1。

表1 抗生素使用情況分析

3 處方分析

2006年抗生素使用率為39.5%，其中口服抗生素使用率為32.2%，遠高于靜脈抗生素使用率7.3%；2010年抗生素使用率為38.3%，其中抗生素口服率為25.6%，注射率為12.7%。2010年較2006年患者數(shù)量有大幅提高，靜脈使用抗生素增長較為明顯。與實施藥品零差率銷售及合作醫(yī)療報銷有關，以往在村醫(yī)務室輸液的上呼吸道感染，支氣管炎等患者現(xiàn)多來我院治療?？咕幬锸褂们闆r與相關論文報道相比，抗生素口服率及注射率都相對較低。原因可能為徐辛莊衛(wèi)生院為社區(qū)醫(yī)院，以高血壓、糖尿病等慢性病為患者主體。兒科患者相對較少也與之相關。但與世界衛(wèi)生組織建議抗生素使用率不超過30%相比，尚有一定差距。且處方中仍存在不合理用藥情況。2010年口服抗生素不合理應用為2%左右，注射抗生素不合理應用為5%左右。主要表現(xiàn)為用藥劑量及次數(shù)不當。比2006年不合理用藥口服率3%及注射率8%相比均有所下降。說明基層醫(yī)師已開始重視抗生素的使用問題。徐辛莊衛(wèi)生院聯(lián)合用藥情況較少，與基層醫(yī)院患者病情較輕有關。

4 分析原因

4.1 目前基層醫(yī)務人員對抗菌藥物的了解有待進一步提高。近幾年大學?？?、本科畢業(yè)生開始陸續(xù)加入到社區(qū)服務中心、農村衛(wèi)生院等基層醫(yī)療隊伍中來，在很大程度上提高了原有的診療、操作等技術水平。但年輕醫(yī)師較多，又缺乏主任等上級醫(yī)師的指導，所以在抗生素臨床應用等方面仍存在很多問題。

4.2 醫(yī)師為避免患者病情惡化導致醫(yī)療糾紛等風險會放寬抗生素使用條件。如社區(qū)較常見的疾病慢性支氣管炎的急性發(fā)作，雖然患者并未出現(xiàn)咳濃痰、痰量較前增多及呼吸困難加重等提示可能存在細菌感染的癥狀，但臨床往往常規(guī)使用抗菌藥物且常選用抗菌譜廣、抗菌作用強的藥物，以免因為患者的癥狀無明顯減輕而招致患者及家屬的責備。

4.3 農村患者合理使用抗菌藥物的意識較為薄弱。有的患者患普通感冒就要求醫(yī)師為其開某種抗生素，并且要求開比較好的抗生素。甚至按照以往在村醫(yī)務室的就醫(yī)習慣，要求打一針消炎針，以為這樣會好得快點。實際上病毒引起的上呼吸道感染占90%左右，而抗生素對其治療是無效的。盲目使用抗菌藥物治療，不僅無明顯療效，而且會產生耐藥，并增加藥物不良反應發(fā)生的機會。據(jù)2009年國家藥品監(jiān)督局公布的藥品不良反應監(jiān)測年度報告上顯示，我國藥品不良反應/事件中，抗生素所引起的比例占55.2%。

4.4 多種因素導致患者在診療前對藥物敏感性降低，醫(yī)務人員為獲得良好的治療效果，不得不在治療過程中提高抗菌藥物的使用量和應用強度。如有的患者因某種疾病于二級、三級等上級醫(yī)院就診，病情穩(wěn)定后來我院繼續(xù)治療，面對患者病歷本上使用的氨曲南、加替沙星等抗菌藥物，我們基層醫(yī)師常感到束手無策。只能與患者及家屬商量如愿意在我院治療，用某種與之作用類似又符合病情的藥物替代。

5 解決措施

5.1 加強對基層醫(yī)療服務醫(yī)師相關知識培訓。定期學習《抗菌藥物臨床應用指南》[1]，并通過網(wǎng)上繼續(xù)教育、全科醫(yī)師培訓、去上級醫(yī)院進修等提高業(yè)務水平，豐富臨床合理使用抗生素經(jīng)驗。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，明確用藥指征，應用適宜的藥物，適宜的劑量和療程，以達到控制感染或疾病的目的。防止毒副作用發(fā)生和耐藥的出現(xiàn)。

5.1.1 根據(jù)患者的癥狀、體征及血，尿常規(guī)、胸片等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌感染者方可應用抗菌藥物。且一般在抗生素使用后體溫正常、癥狀消失后72～96h，應考慮停藥。但長期應用糖皮質激素治療的及支原體感染等應適當延長療程。

5.1.2 臨床醫(yī)師應根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者生理病理情況制訂抗菌藥物治療方案。包括品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。輕癥患者口服給藥；重癥感染、全身感染開始就予靜脈給藥，確保療效，以免延誤病情。盡量避免皮膚、黏膜等局部感染使用抗生素，特別如青霉素類、頭孢類、氨基苷類等。為確保藥物療效，青霉素、頭孢類、β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應一日多次給藥；喹諾酮類、氨基糖苷類可一日一次給藥。

5.1.3 抗生素的使用應注意配伍禁忌。如青霉素與氨茶堿配伍會使青霉素失活，藥效降低；紅霉素與生理鹽水配伍會析出結晶、沉淀；頭孢哌酮-舒巴坦與沐舒坦配伍會產生白色混濁等。

5.1.4 為預防過敏反應的發(fā)生，青霉素類、頭孢類應嚴格按藥品規(guī)定要求做皮內過敏試驗，打破以往頭孢類不做皮試的常規(guī)。

5.1.5 對老年人、孕婦、新生兒及肝腎疾患者有其它特殊病種者應特別注意到其生理、病理特性及個體差異，準確選藥，適當調整劑量。如老年人腎功能生理性減退、新生兒肝腎功能均未發(fā)育成熟等特點均應引起足夠重視。

5.1.6 對抗生素的臨床應用，應有醫(yī)師進行療效、數(shù)量及副作用的統(tǒng)計，用以指導合理用藥。對初診者需認真詢問過敏史，對陽性過敏者，病歷須作醒目標記。

5.2 農村衛(wèi)生院的醫(yī)師應轉變醫(yī)院的思維、工作模式，加強社區(qū)醫(yī)師服務意識，增加與患者及家屬的溝通，減少由于患者及家屬的不理解所導致的醫(yī)療糾紛。開展家庭醫(yī)師式服務，努力營造良好的工作氛圍，創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關系。

5.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為與群眾聯(lián)系最緊密的特殊團體，它的服務對象不僅僅是患者，而是轄區(qū)內所有居民。社區(qū)醫(yī)師有義務給予他們一些健康知識，提高他們的健康素質。通過進行醫(yī)療知識講座、健康宣教等方式提高群眾的抗菌藥物合理使用意識。

5.4 針對藥物敏感性降低，細菌耐藥問題，應對抗菌藥物實行分級管理?；鶎俞t(yī)師應盡量選用安全、有效、對細菌耐藥影響小、價格相對較低的非限制使用的抗菌藥物。并定期進行處方抽查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

[1]北京市衛(wèi)生局.抗菌藥物臨床應用指南[S].2007.

[2]抗生素使用規(guī)范[EB/OL]中國化工儀器網(wǎng),2010.

[3]衛(wèi)生部詳解造成抗菌藥物不合理應用原因[EB/OL].中國新聞網(wǎng),2011.