糖尿病患者社區(qū)綜合管理的效果觀察

張曉梅 江蘇省南京市鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科 210042

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的進(jìn)一步發(fā)展，糖尿病等慢性病的管理工作正成為社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。糖尿病患者不可能長(zhǎng)期住院行規(guī)則治療，所以通過(guò)改變生活方式及保持合理的飲食、運(yùn)動(dòng)與體重，不僅可以降低2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而且是經(jīng)濟(jì)、方便、安全有效的預(yù)防措施［1］。為此，筆者選擇2009年1月－2010年12月在鎖金村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受糖尿病管理小組定期隨訪的2型糖尿病患者共100例為研究對(duì)象，進(jìn)行為期2年的糖尿病分層管理的研究，目的是探討充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，建立規(guī)范有效的糖尿病管理途徑，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：選擇2009－2010年在南京市鎖金社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立健康檔案的2型糖尿病患者共100例；排除嚴(yán)重并發(fā)癥（心、腦、腎、周圍血管）；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者；不服從管理，接受定期隨訪率＜80%者。

1.2 患者基本情況 100例患者均接受并完成隨訪，將其隨機(jī)分為兩組（強(qiáng)化管理A組、一般管理B組），A組男23例，女27例，平均年齡67.1歲；B組男21歲，女29例，平均年齡65.4歲。兩組患者女性多于男性；平均年齡66.3歲；病程1～26年；并發(fā)高血壓占61%（A組32例，B組29例）；冠心病占22%（A組12例，B組10例）；腦梗死占15%（A組7例，B組8例）；眼底病變占6%（A組4例，B組2例）。兩組基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（P＞0.05）差異無(wú)顯著性，具有可比性。

1.3 研究方法 兩組均建立健康檔案，有詳細(xì)的隨訪及就診記錄。A組患者1年中主動(dòng)到中心門診就診加專職管理醫(yī)師電話隨訪不少于24次，并發(fā)放宣傳資料、組織糖尿病專題講座；B組亦發(fā)放宣傳資料、組織糖尿病專題講座、由患者自行在本中心門診及外院就診，1年中就診次數(shù)不少于6次，并有本中心全科醫(yī)師將就診結(jié)果記錄在案。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、LDL－C、醫(yī)療總費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 兩組管理前后各項(xiàng)指標(biāo)變化情況 HbA1c均值變化情況，A組下降1.6%，B組下降1.4%；FPG ：A組平均下降2.3mmol／L，B組平均下降1.6mmol／L；2hPG：A組平均下降5.3mmol／L，B組平均下降4.4mmol／L；LDL－C：A組平均下降1.22mmol／L，B組平均下降0.28mmol／L；醫(yī)藥費(fèi)用 A組有較明顯上升，與A組患者接受管理后檢查費(fèi)用明顯上升有關(guān)。A、B兩組管理前后均有差異，A組的差異性較B組更顯著。見(jiàn)表1。

表1 兩組管理前后各項(xiàng)指標(biāo)平均值比較

2.2 兩組患者管理前、后對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)識(shí) 兩組患者管理前后對(duì)糖尿病知識(shí)的正確認(rèn)識(shí)均有提高，其中A組接受管理后，知道控制飲食總熱量的達(dá)到85%、運(yùn)動(dòng)最佳時(shí)間的82%、HbA1c值意義的78%、計(jì)算體重指數(shù)公式的87%、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到93%、血糖控制理想指標(biāo)的84%、血壓控制理想指標(biāo)的83%、糖尿病慢性并發(fā)癥的達(dá)到86%。同樣的調(diào)查問(wèn)卷B組的知曉率分別只有43%、56%、47%、68%、64%、59%、51%、45%。A組患者均能堅(jiān)持合理飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、遵醫(yī)囑復(fù)診、查血糖、主動(dòng)檢查足部等；B組患者的依從性明顯低于A組患者。

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng)，由于不健康生活方式的影響，糖尿病的發(fā)病率迅猛增長(zhǎng)，形成流行趨勢(shì)。糖尿病的管理工作，成為社區(qū)慢病管理工作的重要任務(wù)。對(duì)患病人群進(jìn)行系統(tǒng)管理，合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，發(fā)揮全科醫(yī)師作用，為糖尿病患者提供一對(duì)一的專職服務(wù)。對(duì)糖尿病患病人群進(jìn)行有效干預(yù)，系統(tǒng)治療，增強(qiáng)其正確治療疾病的意識(shí)，預(yù)防和延緩糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，降低整體醫(yī)療費(fèi)用，減少整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源的不合理消耗。

糖尿病教育對(duì)糖尿病的綜合治療尤其重要，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的糖尿病教育，提高患者對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知程度，從而提高其對(duì)治療的依從性，達(dá)到控制慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，合理配置醫(yī)療資源的目的［2］。從本研究可以看出，管理前后患者對(duì)糖尿病的正確認(rèn)識(shí)有了明顯提高，而以全科醫(yī)師一對(duì)一管理的A組效果好于B組。這是因?yàn)樵谕ㄟ^(guò)講座、書面?zhèn)魇谥R(shí)的基礎(chǔ)上，又接受專職全科醫(yī)師的一對(duì)一系統(tǒng)管理，面對(duì)面的反復(fù)教育，個(gè)體化的制定治療計(jì)劃，指導(dǎo)和督促患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，可以增強(qiáng)患者對(duì)專職全科醫(yī)師的信任及治療疾病的信心，加強(qiáng)和改善醫(yī)患關(guān)系，從而提高患者對(duì)治療的依從性，最終達(dá)到有效控制糖尿病的目的。

本研究顯示：經(jīng)專職全科醫(yī)師對(duì)糖尿病的強(qiáng)化管理后可以顯著改善糖尿病患者的糖代謝紊亂，使空腹血糖和餐后血糖的平均水平分別降到了6.5mmol／L、7.3mmol／L，HbA1c降到6.8%，接近中國(guó)糖尿病防治指南的標(biāo)準(zhǔn)［3］，說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的綜合管理，完全有條件有效地控制血糖水平。本文還顯示，強(qiáng)化管理組的血壓、血脂的代謝異常也得到了顯著性改善，伴隨高血壓、脂代謝異常等代謝征的被糾正，將會(huì)有效的減少動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。雖然本試驗(yàn)時(shí)間短，樣本量少，尚不能完全反映糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和心腦血管疾病發(fā)生率的顯著變化。但是能長(zhǎng)期良好地控制各項(xiàng)代謝指標(biāo)，一定可以取得減少慢性并發(fā)癥的效益［2］。隨著強(qiáng)化糖尿病的管理，患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)得到良好的控制，減少了病情波動(dòng)的機(jī)會(huì)和發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，也就減少了發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用支出的可能，最終節(jié)約了整個(gè)社會(huì)有限的醫(yī)療資源，此項(xiàng)工作的意義就在于此。

［1］韓萍，何冰.2型糖尿病是可預(yù)防的（從循證醫(yī)學(xué)得到的啟迪）〔J〕.遼寧實(shí)用糖尿病雜志，2003，11（2）：11－13.

［2］許曼音.糖尿病學(xué)〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003.

［3］中國(guó)糖尿病防治指南編寫組.中國(guó)糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004.