王仁燦臨證驗(yàn)案舉隅

楊柏龍 王仁燦（指導(dǎo)） 浙江省新昌縣中醫(yī)院推拿科 新昌 312500

王仁燦副主任中醫(yī)師是紹興市名中醫(yī)，從事中醫(yī)推拿35年，博采眾長(zhǎng)，擅長(zhǎng)整脊療法，對(duì)腰腿痛、軟組織損傷頗有研究，尤其在運(yùn)用45度肩踝懸吊牽引下撞擊腰椎治療腰椎間盤(pán)突出癥方面獨(dú)樹(shù)一幟。筆者有幸侍診王老師左右，現(xiàn)將其治療傷科疾病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二，以供同道參考。

1 踝關(guān)節(jié)扭傷

呂某，男，25歲，2012年3月4日就診。主訴：扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛1h?，F(xiàn)病史：患者1h前打籃球時(shí)不慎扭傷，致右踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，活動(dòng)障礙，不能行走，急來(lái)就診。查體：右踝關(guān)節(jié)周?chē)[脹，略有皮下淤血，以外側(cè)明顯，周?chē)鷫和疵黠@，不能內(nèi)翻、跖屈。輔助檢查：X線(xiàn)片示右踝關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯骨折。診斷：右踝關(guān)節(jié)扭傷。治療予以理筋整復(fù)，固定制動(dòng)?；颊哐雠P位，醫(yī)者一手托住足跟，一手按揉患側(cè)小腿外側(cè)肌群，自膝至踝按揉5次，然后握住足尖部，緩緩做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻動(dòng)作，跖屈、內(nèi)翻時(shí)動(dòng)作要輕柔，然后用兩掌心對(duì)握住內(nèi)外踝，輕輕按壓，以理順筋絡(luò)，整復(fù)錯(cuò)縫，接著取月亮型紙板（厚度在1mm以上，兩片重疊于一起，月亮型紙板內(nèi)緣與患側(cè)外踝前下緣相吻合），外裹棉墊，置于患側(cè)外踝前下方，然后用彈性繃帶從足背由外向內(nèi)包扎固定于稍外翻功能位，制動(dòng)48h，限制踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈運(yùn)動(dòng)。2012年3月6日二診：患者訴右踝疼痛稍緩解，腫脹減退，但壓痛仍明顯。第二次治療：取下紙板外固定，患者仰臥位，醫(yī)者一指禪、按揉、拿患側(cè)膝以下外側(cè)及足陽(yáng)明、足少陽(yáng)經(jīng)脈，以較重手法點(diǎn)按、推按足三里、陽(yáng)陵泉、絕骨、丘墟、解溪、申脈、金門(mén)；上述手法后，醫(yī)者一手托住患者足跟，另一手握住足尖做拔伸牽引、搖晃屈伸、背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻搖動(dòng)踝關(guān)節(jié)，然后以理筋手法結(jié)束推拿。推拿時(shí)間約20min，1天1次，5次為1個(gè)療程。2012年3月11日三診：患者訴右踝疼痛明顯減輕，腫脹已消退，行走時(shí)稍感不適。繼續(xù)予以推拿治療而愈。

按：王老師分析，根據(jù)筋傷治療“動(dòng)靜結(jié)合”的原則，理筋整復(fù)后固定制動(dòng)，結(jié)合推拿手法治療[1-2]，其優(yōu)點(diǎn)是：①理筋整復(fù)能減輕或解除肌肉痙攣，整復(fù)小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫，使筋順脈通。②紙扳固定制動(dòng)，其制作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、輕便，不影響氣血流動(dòng)，不易發(fā)生壓迫性潰瘍，使扭傷的踝關(guān)節(jié)減少活動(dòng)或（和）不再活動(dòng)，為筋傷的修復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境，有利血腫和滲出液的吸收，加速傷處自行修復(fù)能力。③通過(guò)推、拿、按、揉、滾、搖、拔伸等推拿手法治療，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，達(dá)到活血散瘀消腫止痛目的。

2 腰椎間盤(pán)突出癥

徐某，男，35歲，工人，2012年5月10日就診。主訴：腰部酸痛伴左下肢酸痛1個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者1個(gè)月余前搬重物后出現(xiàn)腰部酸痛不適，伴有左下肢酸痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)受限，跛行，在外院拍X線(xiàn)片示腰椎退行性改變，經(jīng)口服止痛藥物治療后癥狀稍緩解，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，無(wú)自汗盜汗。該患者平素體健，有腰肌勞損病史十余年。體格檢查：腰椎生理弧度存，兩側(cè)腰肌緊張，俯仰活動(dòng)稍受限，L3～5棘突左旁、左臀部壓痛明顯，伴有左下肢放射痛，左直腿抬高試驗(yàn)50度，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陰性，四肢活動(dòng)無(wú)殊，病理反射未引出。舌紫苔薄白，脈弦。CT示腰椎4/5椎間盤(pán)向左后突出。診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。首先牽引治療予45度肩-踝懸吊牽引下撞擊腰椎治療方法：在簡(jiǎn)易懸吊牽引床上，患者俯臥位，用布帶將患者雙肩固定在一側(cè)床頭，將患者的雙足伸直靠攏，雙內(nèi)踝之間留6～8cm距離用交叉布帶固定，用牽引索鉤鉤住布帶做45度肩踝懸吊牽引，頭低腳高位，牽引重量為體質(zhì)量的60%，牽引5min后，醫(yī)者伸臂疊掌撞擊患者L3～5下，醫(yī)者雙臂與患者的腰椎成90度角，撞擊重量40～60kg，撞擊后解除牽引。推拿療法：患者俯臥，醫(yī)者用輕柔的推、擦、揉及滾法松解患者腰臀及下肢肌肉痙攣；用肘尖或拇指點(diǎn)按命門(mén)、腰眼、環(huán)跳、委中、承山等穴位；做腰部斜扳及后伸扳法。患者仰臥位，患肢屈膝曲髖90度后伸直膝關(guān)節(jié)，反復(fù)幾次，要掌握在患者能夠承受范圍之內(nèi)。最后放松肌肉施以拿法、拍法結(jié)束。隔天1次，10次為1個(gè)療程?；颊呓?jīng)治療5次，腰部酸痛基本緩解，左下肢酸痛不明顯，查體：腰椎生理弧度存，兩側(cè)腰肌緊張，活動(dòng)無(wú)殊，L3～5棘突左旁、左臀部壓痛輕，無(wú)下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，挺腹試驗(yàn)陰性，“4”字試驗(yàn)陰性，四肢能自由活動(dòng)。

按：王老師認(rèn)為，該病發(fā)生的原因?yàn)樽甸g盤(pán)血液供給缺乏，修復(fù)能力較弱，在日常生活和工作中，常受到各方面的擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)，而導(dǎo)致其髓核向纖維環(huán)破裂處膨隆或突出，壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)異?；蚧紓?cè)下肢活動(dòng)受限。另外，損傷后致痛代謝產(chǎn)物刺激局部軟組織，造成腰腿痛。應(yīng)用45度肩踝懸吊牽引下垂直撞擊腰椎，不僅可加寬椎間隙為髓核還納或位移提供必不可少的空間，而且因撞擊在瞬間發(fā)力，可使突出的椎間盤(pán)復(fù)位，從而取得較好療效。應(yīng)用推拿手法治療對(duì)受損組織是一個(gè)良性刺激，可以緩解肌緊張，消除肌肉組織代謝產(chǎn)物，解痙鎮(zhèn)痛，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，增強(qiáng)椎間盤(pán)外壓力，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件；可以改變突出物的位置，松解粘連，解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)、改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促使肌肉及神經(jīng)恢復(fù)正常功能。對(duì)于病程較短患者，由于繼發(fā)性改變較少，療效更佳。

3 急性腰扭傷

何某，男，36歲，2012年2月8日就診。主訴：扭傷致腰部疼痛半天?，F(xiàn)病史：患者晨起時(shí)搬重物致腰部扭傷疼痛不適，無(wú)下肢酸痛，活動(dòng)受限，不能翻身，行走強(qiáng)迫位，無(wú)自汗盜汗，無(wú)胸悶氣促，二便正常。平素?zé)o類(lèi)似病史。體格檢查：腰椎活動(dòng)受限，兩側(cè)腰肌痙攣，左L5橫突處壓痛，左骶髂關(guān)節(jié)處壓痛，局部叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，左“4”字試驗(yàn)陰性，病理反射未引出。舌暗，苔薄，脈沉澀。查X線(xiàn)片示:腰椎退行性改變。診斷：急性腰扭傷，充血期。治療擬疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血止痛。以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及遠(yuǎn)道取穴為主，局部為輔，因局部損傷后毛細(xì)血管破裂出血，故推拿應(yīng)以輕柔的滾揉法為主。取經(jīng)穴：足太陽(yáng)經(jīng)背腧諸穴、秩邊、環(huán)跳、殷門(mén)、柔中、承山等。操作手法：囑患者俯臥位，①遠(yuǎn)道手法：上下反復(fù)一指禪推、按委中、承山、殷門(mén)、環(huán)跳、秩邊，以酸脹為度；屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，彈撥委中、宗筋10～20次，然后用理筋手法緩解肌緊張，時(shí)間約8～10min。②局部手法：從腰部最疼部位上二個(gè)背腧穴起循脊柱兩側(cè)足太陽(yáng)經(jīng)自下而上至肩部，用滾法由輕到重，再由重到輕，最后用輕揉滾法，揉法施術(shù)于最痛處，20～30min結(jié)束手法，1天1次。囑咐患者臥床休息。2012年2月10日二診：患者腰部疼痛明顯減輕，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，舌暗苔薄，脈弦。目前屬瘀血期，取經(jīng)穴：同充血期。操作手法：滾、一指禪、按、肘按揉、提捏、叩、拍、扳腿按腰、斜扳、被動(dòng)屈膝屈髖等具體如下：患者俯臥，先在足太陽(yáng)經(jīng)上下反復(fù)施用滾推揉諸穴，使患者肌肉放松，然后用一指禪推、按法施術(shù)于背腧穴、環(huán)跳、委中等穴，以酸脹為度；提捏骶棘肌，自下而上反復(fù)2～3次；于疼痛局部施肘按推法，然后用揉法、叩拍法使肌肉再次放松；扳腿按腰法后患者仰臥，被動(dòng)屈髖屈膝，與助手對(duì)抗拔伸下肢，最后用斜扳法、理筋手法結(jié)束操作。手法時(shí)間20～30min，1天1次。2012年2月14日三診：患者腰部疼痛已不明顯，活動(dòng)無(wú)殊，舌淡苔薄，脈弦。目前屬緩解恢復(fù)期，囑患者加強(qiáng)腰背肌肉訓(xùn)練。

按：王老師認(rèn)為，急性腰肌扭傷是指腰骶、骶髂及腰背兩側(cè)的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊及滑膜等軟組織急性損傷，從而引起腰部疼痛及功能障礙的一種病癥。多因突然感受暴力所致，或腰部活動(dòng)時(shí)姿勢(shì)不正確，用力不當(dāng)，或用力過(guò)度，或搬運(yùn)抬扛重物時(shí)，肌肉配合不協(xié)調(diào)，以及跌仆閃挫，使腰部肌肉、韌帶受到劇烈的扭轉(zhuǎn)、牽拉等，均可使腰部肌肉扭傷。根據(jù)該病損傷的時(shí)間和病理病因，將該病分為充血期、瘀血期、恢復(fù)期，分別施以不同的推拿手法，臨床療效顯著。

［1］王仁燦，周智桓.動(dòng)靜結(jié)合”治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶扭傷86 例［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2001，35（8）：35-36.

［2］張良鋒.王仁燦傷科臨證擷要［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（7）：503-504.