重癥腺病毒肺炎患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

馬莉亞 盧美萍 鄭海濱

1浙江省臺(tái)州醫(yī)院 臺(tái)州 317000 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科

重癥腺病毒肺炎患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析

馬莉亞1盧美萍1鄭海濱2

1浙江省臺(tái)州醫(yī)院 臺(tái)州 317000 2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸科

兒童；腺病毒肺炎；重癥；細(xì)胞因子；T淋巴細(xì)胞亞群

腺病毒（adenovirus，ADV）肺炎是嬰幼兒肺炎中最嚴(yán)重的類型之一，其病理特征表現(xiàn)為局灶性或融合性壞死性肺浸潤(rùn)和支氣管炎改變，重癥病例可出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如心力衰竭、心肌損害、肝功能損害及中毒性腦病等?，F(xiàn)將130例腺病毒肺炎患兒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2012年4月本院確診腺病毒肺炎患兒共130例，診斷均符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。130例中重癥55例，男31例（56.4%），女 24例（43.6%），男女比例 1.3∶1，平均年齡1.8歲；非重癥75例，男29例（38.7%），女46例（61.3%），男女比例為 0.63∶1，平均年齡 2.1 歲。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重癥病例診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即嬰幼兒：腋溫≥38.5℃；RR≥70 次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響），胸壁吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；拒食。年長(zhǎng)兒：腋溫≥38.5℃；RR≥50次/min（除外發(fā)熱、哭吵等因素影響）鼻扇、紫紺、呼吸呻吟；有脫水征象。

1.2 病原學(xué)測(cè)定 腺病毒抗原檢測(cè)：分泌物制備細(xì)胞涂片，應(yīng)用美國(guó)Chemicon公司試劑盒以直接免疫熒光法檢測(cè)，當(dāng)放大倍數(shù)為200倍時(shí)，在視野中找到≥2個(gè)陽(yáng)性細(xì)胞，判為標(biāo)本陽(yáng)性；試劑由美國(guó)Chemicon 公司（Chemicon International Inc，Te-mecula，CA，USA）生產(chǎn)，已通過(guò)FDA認(rèn)證用于體外診斷。

1.3 炎癥及免疫學(xué)指標(biāo)測(cè)定

1.3.1 血常規(guī)和CRP檢測(cè) 入院后次日清晨抽取空腹靜脈血2mL，采用五分類法（SE9000血液計(jì)數(shù)儀和試劑）檢測(cè)血常規(guī)，WBC計(jì)數(shù)參考范圍為（4～10）×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值參考范圍為（1.8～7.0）×109/L；采用i-CHROMA比濁儀測(cè)定CRP，試劑由韓國(guó)BODITECH MED INC.診斷公司生產(chǎn)，CRP參考范圍0～8mg/L。

1.3.2 血清IL-6、IL-10及TNF-α 檢測(cè)方法 入院后次日清晨抽靜脈血2～3mL不加抗凝劑，24h內(nèi)分離血清，-20℃冰箱貯存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè) IL-6、IL-10及 TNF-α 含量，試劑盒由中美科技有限公司提供，儀器為美國(guó)Hyperion MRIII型酶標(biāo)儀。IL-6 參考范圍：1.7～16.6pg/mL，IL-10 參考范圍：2.6～4.9pg/mL，TNF-α 參考范圍：0.1～5.2pg/mL。

1.3.3 T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+檢測(cè) 入院后次日清晨采集肝素鈉抗凝新鮮全血2mL，加入熒光抗體（CD4+/CD8+）20μL，混勻，室溫暗處避光孵育15min，加入700μL溶血素，混勻，室溫避光孵育30min后，以流式細(xì)胞儀（BD 公司，23-12495-00Rev.01）單平臺(tái)進(jìn)行T細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+）百分率檢測(cè)，計(jì)數(shù)10 000個(gè)以上細(xì)胞。應(yīng)用Partec Flomax軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)和圖形進(jìn)行分析，得到T淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果，與同齡兒童正常值進(jìn)行對(duì)比分析。T細(xì)胞亞群正常值：CD4+29%～40%，CD8+19%～25%，CD4+/CD8+1.1～2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用PASW18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間資料采用t檢驗(yàn)及Mann Whitney-U檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)及細(xì)胞因子比較 重癥組患兒中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、IL-6和IL-10水平均高于非重癥組患兒（P＜0.05，P＜0.01）。兩組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清TNF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 免疫學(xué)指標(biāo)比較 重癥組CD4+、CD4+/CD8+顯著低于非重癥組（P＜0.05），但兩組CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

表1 兩組外周血象、CRP和細(xì)胞因子比較（±s）

表1 兩組外周血象、CRP和細(xì)胞因子比較（±s）

注：與非重癥組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組 別重癥組非重癥組n/例55 75白細(xì)胞/（×109/L）10.85±5.45 10.15±4.76中性粒細(xì)胞/（×109/L）6.16±3.85**5.00±2.79 CRP/（mg/L）33.58±42.53**21.00±30.64 IL-6/（pg/mL）182.90±235.33*62.50±59.82 IL-10/（pg/mL）11.46±4.20*8.72±2.81 TNF-α/（pg/mL）7.13±10.40 8.00±10.10

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s） %

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s） %

注：與非重癥組比較，*P＜0.05

組 別重癥組非重癥組n/例55 75 CD4+25.40±9.56*30.94±9.80 CD8+21.54±2.32 20.83±2.65 CD4+/CD8+1.20±0.48*1.50±0.46

3 討論

腺病毒為雙股DNA病毒，無(wú)包膜，直徑70～90nm，衣殼呈規(guī)則的20面體結(jié)構(gòu)，含有240個(gè)六聯(lián)體（hexon）。目前已知有 7個(gè)亞型（A-G），共 52個(gè)血清型[3]，其中我國(guó)以3型和7型為主要病原，而國(guó)內(nèi)外均有資料證實(shí)ADV-7導(dǎo)致的臨床過(guò)程和肺部后遺癥最嚴(yán)重[4-5]；重癥腺病毒肺炎患兒臨床上表現(xiàn)為明顯感染中毒貌，熱程長(zhǎng)，喘憋嚴(yán)重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，同時(shí)，還可出現(xiàn)較多肺外并發(fā)癥，如心力衰竭、肝功能損害、凝血功能障礙、中毒性腦病及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等，有一定病死率（＜5%）[1]。

Fernández等[6]研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒致嚴(yán)重肺損傷與體內(nèi)相關(guān)炎癥介質(zhì)有關(guān)。本組資料顯示，重癥腺病毒肺炎患兒的中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、CRP水平、IL-6及IL-10血清濃度均顯著高于非重癥患兒。國(guó)外亦有資料[7]證實(shí)，腺病毒感染后CRP可異常升高，是與繼發(fā)感染無(wú)關(guān)的獨(dú)立過(guò)程。Kawasaki等[8]認(rèn)為，相對(duì)于流感病毒和呼吸道合胞病毒（RSV），腺病毒感染后的炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，表現(xiàn)為熱程更長(zhǎng)，更為明顯的中性粒細(xì)胞為主的白細(xì)胞升高和CRP升高，以及血清IL-6濃度升高。IL-6是炎癥急性期合成的重要介質(zhì)，可對(duì)多種細(xì)胞有促炎作用和誘導(dǎo)肝組織合成急性時(shí)相蛋白（CRP），它還可通過(guò)誘導(dǎo)T細(xì)胞分化，加強(qiáng)炎癥細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)炎癥的發(fā)生[9]，當(dāng)IL-6升高時(shí)，將造成組織損害。而IL-10是由Th2細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)效抗炎細(xì)胞因子，能抑制IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子的釋放。趙曉東等[10]研究表明，腺病毒肺炎所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)可能是其臨床嚴(yán)重程度的主要取決因素之一，且炎癥反應(yīng)所造成的損害可能比病毒復(fù)制本身引起的損害更大。劉秀云等[11]臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重癥腺病毒肺炎患兒全身激素使用的比例明顯高于肺炎鏈球菌肺炎及呼吸道合胞病毒肺炎，提示重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)存在較強(qiáng)的炎癥過(guò)程。我們發(fā)現(xiàn)重癥腺病毒肺炎患兒血清的IL-6及IL-10水平均較非重癥組有明顯升高，提示重癥患兒體內(nèi)免疫亢進(jìn)與免疫抑制同時(shí)存在。Patel等[12]認(rèn)為，相對(duì)其他病毒而言，ADV引起TNF-α升高更為明顯，而我們研究發(fā)現(xiàn)TNF-α在兩組之間的差別不明顯，這可能與本研究樣本量較小等有關(guān)，TNF-α水平與腺病毒肺炎的相關(guān)性有待大樣本的對(duì)照研究進(jìn)一步探討。

腺病毒感染后的免疫應(yīng)答過(guò)程中，T細(xì)胞主要辨識(shí)腺病毒衣殼蛋白，特別是豐富的腺病毒六聯(lián)體蛋白，其中主要為 CD4+[13]。David Onion 等[14]推測(cè)在腺病毒急性感染后，CD4+T細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子維持腺病毒特異性CD8+T細(xì)胞的功能，特別是干擾素的分泌還可能通過(guò)上調(diào)HLA I的水平促進(jìn)CD8+T細(xì)胞清除感染細(xì)胞。祝國(guó)紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，腺病毒感染的患兒血清CD4+/CD8+水平下降，可能存在細(xì)胞免疫受損。本研究也發(fā)現(xiàn)重癥組患兒的CD4+和CD4+/CD8+水平下降更為明顯（P<0.05），提示重癥腺病毒肺炎患兒體內(nèi)細(xì)胞免疫功能明顯下降，病毒清除能力下降。相關(guān)免疫功能的紊亂可能與腺病毒肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

綜上所述，血清炎癥和免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定有助于重癥腺病毒肺炎病例的早期識(shí)別，臨床上重視相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，有利于腺病毒肺炎患兒的早期干預(yù)和綜合治療，控制病情進(jìn)展。

［1］胡亞美，江載芳.諸福堂實(shí)用兒科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1194.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（試行）（上）［J］.中華兒科雜志，2007，45（2）：83-90.

［3］Louie JK，Kajon AE，Holodniy M，et al.Server pneumonia due to adenovirus serotype 14：a new respiratory threat［J］.Clin Infect Dis，2008，46（3）：421-425.

［4］Callaway Z，Kim SH，Kim JY，et al.Adenovirus infection with serious pulmonary sequelae in Korean children［J］.Clin Respir.2011，5（2）：92-98.

［5］鄧潔，錢淵，趙林清，等.近年北京兒科急性呼吸道感染患兒中腺病毒的型別監(jiān)測(cè)［J］.中華兒科雜志，2010，48（10）：739-743.

［6］Fernández JA，Tapia L.Plasma interferon-gamma，interleukin-10 and soluble markers of immune activation in infants with primary adenovirus（ADV）and respiratory syncytial virus（RSV）infection［J］.Eur Cytokine Netw，2005，16（1）：35-40.

［7］Appenzeller C，Ammann RA，Duppenthaler A，et al.Serum C-reactive protein in children with adenovirus infection［J］.Swiss Med Wkly，2002，132（25-26）：345-350.

［8］Kawasaki Y，Hosoya M，Katayose M，et al.Correlation between serum interleukin 6 and C-reactive protein concentrations in patients with adenoviral respiratory infection［J］.Pediatr Infect Dis J，2002，21（5）：370-374.

［9］喬紅梅，龐煥香，張?jiān)品?，?肺炎支原體肺炎患兒IL-6、IL-10、TNF-α 的變化［J］.臨床兒科雜志，2012，30（1）：59-61.

［10］趙曉東，竇穎.呼吸道病毒感染與免疫應(yīng)答［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2010，25（9）：629-631.

［11］劉秀云，江載芳.腺病毒肺炎12例臨床特點(diǎn)和鑒別診斷分析［J］.臨床兒科雜志，2007，25（6）：454-456.

［12］Patel JA，Nair S，Ochoa EE，et al.Interleukin-6-174 and tumor necrosis factor α-308 polymorphisms enhance cytokine production by human macrophages exposed to respiratory viruses［J］.Interferon Cytokine Res，2010，30（12）：917-921.

［13］Zandvliet ML，F(xiàn)alkenburg JH，van Liempt E，et al.Combined CD8+and CD4+adenovirus hexon-specific T cells associated with viral clearance after stem cell transplantation as treatment for adenovirus infection［J］.Haematologica，2010，95（11）：1943-1951.

［14］Onion D，Crompton LJ，Milligan DW，et al.The CD4+T-cell response to adenovirus is focused against conserved residues within the hexon protein［J］.Gen Virol，2007，88（9）：2417-2425.

［15］祝國(guó)紅，王財(cái)富，陳志敏.腺病毒肺炎50例臨床分析［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2002，17（5）：535.

盧美萍，E-mail：meipinglu@126.com

2013-05-10

2013-06-19