老年人閉合性腸及腸系膜損傷18例的CT診斷

劉 路 (貴陽市第二人民醫(yī)院影像科，貴州 貴陽 550005)

老年人腹壁比較松弛，腹肌萎縮，承受暴力的能力差，容易造成腹腔臟器破裂。另外，老年人的神經(jīng)元突觸減少甚至消失、突觸結(jié)構(gòu)變形，使中樞神經(jīng)元傳遞機制及周圍神經(jīng)的沖動傳導速度明顯減慢，導致老年人反應遲鈍、對疼痛敏感性差。其可導致急性腹膜炎及腸管壞死和大出血，早期診斷及治療是降低死亡率的關鍵〔1〕。但腸道及腸系膜損傷往往合并其他實質(zhì)性臟器損傷，物理檢查對其診斷的敏感性和特異性不高，早期診斷困難，常常誤診、漏診。多層螺旋CT掃描時間明顯縮短，掃描層厚變薄，分辨率增高，加上強大后處理功能，大大提高了對于早期腸及腸系膜損傷的診斷價值。本文回顧性分析采用多層螺旋CT掃描診斷老年人腸及腸系膜損傷，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年12月至2010年1月老年人腸及腸系膜損傷患者18例，經(jīng)CT掃描診斷，其中男13例，女5例，年齡52～78〔平均(62.5±4.2)〕歲?；颊呔鶡o開放性傷口，就診時間為外傷后30 min～24 h。受傷原因:車禍8例，步行跌倒6例，擊傷2例，無法記憶起外傷史2例。CT檢查時間均為受傷后3 h以內(nèi)。均為腹部外傷急癥，腹痛發(fā)作距手術時間1.5～52(平均6)h。主要癥狀為外傷后腹痛，雙手抱腹不愿站立，疼痛程度呈漸進性加重。部分患者伴有休克、頭部、四肢和脊柱等其他部位外傷癥狀。休克及腹痛加重者血常規(guī)均為紅細胞、血紅蛋白下降明顯。

1.2 多層螺旋CT檢查 均采用螺旋CT掃描，檢查前4 h，每小時常規(guī)口服或經(jīng)胃腸引流管注入碘水76%泛影葡胺60～200 ml(用量依據(jù)患者的耐受能力而定)，碘水灌腸60%泛影葡胺200～300 ml，口服造影劑有助于確定十二指腸及空腸近端的位置及鑒別腹腔膿腫與腸腔積液。其中4例為顯示結(jié)腸除口服碘水外，掃描前30 min內(nèi)行碘水灌腸。造影結(jié)束后，患者仰臥位，采用CT腹部平掃，使用德國西門子SOMATOM Sensation 64螺旋CT機，掃描范圍上包膈頂，下至坐骨結(jié)節(jié)。疑合并胸部損傷者行胸腹聯(lián)合掃描，興趣區(qū)增加5 mm或3 mm薄層掃描掃描參數(shù)為管電壓120 V，管電流230～260 mA，平掃及增強掃描均采用層厚1.6 mm×1.5 mm，螺旋機器自動匹配，間隔10～15 mm掃描，CT平掃+增強掃描或直接增強掃描5例，螺距0.9，重建層厚2.0 mm，重建層距1.0 mm。所研究的病例使用肺窗(1 500，-600 Hu)、腹膜寬窗(500 ～600，45 Hu)和軟組織窗(200，45 Hu)，掃描完畢后，以1.25 mm層厚重建數(shù)據(jù)并傳輸至工作站。常規(guī)對原始圖像行橫狀、冠狀位或任意方位的多平面重組(MPR)。由兩位從事腹部影像診斷的專家盲法診斷，即各自獨立觀察CT圖像。不同窗寬窗位進行觀察，觀察腸道及腸系膜損傷的各種陽性發(fā)現(xiàn)，最后以手術探查及病理結(jié)果為標準評價術前CT判斷的準確性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以表示，組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 開腹手術 該組患者中有16例進行開腹手術，占88.9%;其中2例十二指腸及系膜損傷，7例空腸及系膜損傷，5例回腸及系膜損傷，2例結(jié)腸及系膜損傷。單純腸系膜損傷9例，2例經(jīng)保守治療后復查CT，發(fā)現(xiàn)空腸、回腸損傷各1例，受損部位的腸系膜的腫脹程度、腹腔內(nèi)游離積液均有明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 CT聲像學表現(xiàn) 該組患者的主要CT聲像學表現(xiàn)為:腸道外游離氣體、腸系膜增厚與血腫、腸系膜脂肪密度增高、腹腔內(nèi)游離積液及腸系膜束帶征等。其中腹腔游離氣體12例，包括腹腔內(nèi)及腹膜后積氣，表現(xiàn)為呈束帶狀，空泡狀，因患者均為仰臥位檢查，游離氣體多位于前腹壁后方、肝及橫結(jié)腸前方(圖1a)。腸管膜破裂2例，主要表現(xiàn)為壁局限性缺損、伴腸壁周圍少量積液。腹腔內(nèi)積液18例，呈液性密度，CT值大于水，約30 Hu左右，常位于肝脾周圍、肝腎隱窩、腹膜后間隙和盆腔(圖1b)。腸系膜血管中斷2例，血管內(nèi)對比劑外滲2例，腸系膜脂肪密度增高16例，表現(xiàn)為腸系膜密度增高或云霧狀改變;腸壁增厚14例，標準是小腸壁厚度大于3 mm，結(jié)腸壁厚度大于5 mm〔2〕，表現(xiàn)為腸壁局限性廣泛增厚，腸間間隙狹窄，腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸壁周圍滲出，腸間脂肪層變窄或消失(圖1c)。腸系膜血腫或腸壁間血腫6例，表現(xiàn)為腸系膜脂肪組織結(jié)構(gòu)模糊、密度增高，并于網(wǎng)膜粘連呈條紋樣改變，腸曲間積液、腸間距離偏小，腸系膜血腫形成(圖1d，e，f)。其他CT征象包括腸管排列紊亂、腸壁增強、腸管擴大等。

圖1 腸及腸系膜損傷患者傷后不同時間的CT表現(xiàn)

2.3 CT表現(xiàn)與手術對照 該組患者中以腸系膜血管中斷、血管內(nèi)外對比劑外滲、腸管破裂的診斷準確率最高均為100%(P＜0.05)。以腹腔積液、腸系膜脂肪密度增高的特異性和敏感性最高(P＜0.05)。見表1。

表1 患者CT表現(xiàn)與手術對照組分析(n)

3 討論

腸管和腸系膜損傷主要通過剖腹探查或診斷性腹腔灌洗做出診斷，但前者創(chuàng)傷性大，后者的特異性低〔3〕。腸系膜損傷后，發(fā)生系膜水腫或斑片狀出血，導致腸系膜脂肪密度增高、模糊，多層螺旋CT在短時間內(nèi)快速掃描，減少了呼吸及運動偽影，腹部CT片上腸系膜主要呈含有分支狀血管的低密度腹部脂肪影，有利于損傷的顯示。

腹腔游離氣體是空腔臟器破裂及穿孔最直接的影像表現(xiàn)，本組有7例，CT對其診斷的敏感性高，但存在假陽性，應與機械性通氣導致嚴重肺氣腫、氣管斷裂、氣胸和腹腔或盆腔術后引起的腹腔游離氣體相鑒別〔4〕。腸系膜血腫提示腸系膜血管的破裂，本組有7例，其不一定提示活動性出血的存在，可以通過增強掃描加以鑒別。腸系膜增厚，可因腸壁的血供下降而繼發(fā)的腸壁水腫，也可以是腸壁內(nèi)血腫，本組有12例，CT對其敏感性及特異性均較高，應結(jié)合臨床病史及其他CT征象綜合進行分析考慮。腹腔內(nèi)積液是閉合性腹部損傷中最常見的CT征象，本組有16例，對于中等量和大量腹腔積液者，應及時行手術修補術;少量腹腔積液，一般提示單純腸系膜損傷〔5〕。綜上所述，多層螺旋CT檢查可清晰分辨腸及腸系膜損傷的各種表現(xiàn)，較準確地評估腸和腸系膜損傷的程度及損傷部位，是早期診斷急性閉合性腸及腸系膜損傷的重要方法。

1 陳志江.老年人腹部閉合性損傷47例〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2000;16(7):29.

2 馬恩森，楊志剛.腸系膜病變的CT表現(xiàn)及其解剖、病理學基礎〔J〕.中國醫(yī)學影像技術，2006;22(1):155-8.

3 劉可夫，謝 萍.腸系膜損傷的CT、B超回顧分析(附8例報告)〔J〕.實用醫(yī)學影像雜志，2008;9(6):395-7.

4 黃瑞庭，徐建國，張安運，等.閉合性腹部外傷致腸道及腸系膜損傷CT診斷的研究〔J〕.實用醫(yī)技雜志，2008;15(13):1660-1.

5 高 原，張 勻，陳作兵，等.腹腔積液對腹部空腔臟器損傷的診斷意義〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2005;21(2):145-6.