乳管鏡定位下切除乳管內(nèi)病變的臨床應(yīng)用

夏 鍇,陸 曄,單海琳,蘇 瑛,鄒潤(rùn)龍,周 斌,韓喜娥,邵 清

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院乳甲外科,江蘇江陰,214400)

乳頭溢液是臨床上的常見(jiàn)疾病,約有5%為自發(fā)性乳頭溢液[1]。目前臨床上針對(duì)乳頭溢液的治療,首選部分腺體切除術(shù),但該術(shù)式存在手術(shù)范圍破壞大、病理檢出率低等缺點(diǎn)。為改善這些不足,本院于2010年6月～2010年12月對(duì)80例乳管內(nèi)病變的乳頭溢液患者行常規(guī)腺體區(qū)段切除術(shù)和術(shù)中乳管鏡定位下的區(qū)段切除術(shù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年6月～2010年12月門診行乳管鏡檢查確診有乳管內(nèi)微小病變患者80例?；颊呔鶠榕?年齡26～55歲,平均40.3歲,溢液時(shí)間2 d～1年。單一左側(cè)病變39例,單一右側(cè)35例,雙側(cè)乳頭溢液6例,所有病例均在門診經(jīng)乳管鏡確診有乳管內(nèi)病灶。

1.2 方法

病人取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,尋溢液孔用4號(hào)鈍頭針注入沖洗液擴(kuò)張乳管(生理鹽水100 mL+2%利多卡因10 mL配制),用配套擴(kuò)張針由細(xì)至粗?jǐn)U張溢液乳管,順序?yàn)?號(hào)(0.5 mm)～6號(hào)(0.6 mm)～7號(hào)(0.7 mm)～8號(hào)(0.8 mm)。擴(kuò)張后進(jìn)鏡(北京博萊德光電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司生產(chǎn)的FVY-780纖維乳管鏡及其配套的FVS-6000MI內(nèi)窺鏡攝像光源系統(tǒng)。纖維乳管鏡外徑0.75 mm)找到乳管內(nèi)占位病灶,初步定位,為手術(shù)選取適當(dāng)切口。

收治入院患者參照纖維乳管鏡檢查分級(jí)方法參照Mokbel′s分級(jí)[2]:將3級(jí)～5級(jí)的病人收治入院行手術(shù)治療。3級(jí)病變良性可能性大,可建議手術(shù)或隨訪;4級(jí)不能排除惡性或癌前期病變,建議活檢;5級(jí)認(rèn)為惡性可能性大,建議限期手術(shù)。

病人入院后隨機(jī)分為常規(guī)組和定位組。常規(guī)組40例按照門診乳管鏡下初步定位的切口入路手術(shù),予亞甲藍(lán)染色溢液乳管后行常規(guī)區(qū)段腺體切除術(shù)。定位組40例在術(shù)中重新行乳管鏡檢查,精確定位,取乳暈區(qū)切口,切口約1.5～2.5 cm,沿病變?nèi)楣茏咝蟹较蚍蛛x皮下組織和腺體,完整切除占位病灶并送病理檢查。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)病理確診

經(jīng)門診確診乳管內(nèi)病變患者有3級(jí)～5級(jí)手術(shù)指征的患者中87.50%為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,3.75%為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病(乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病是乳腺增生癥多種病理組織學(xué)形態(tài)改變的一個(gè)類型),6.25%為乳腺癌(包括原位癌和浸潤(rùn)性乳腺癌),高于文獻(xiàn)報(bào)道的2.19%[3],其原因與乳管鏡適應(yīng)證控制嚴(yán)格有關(guān)。病理診斷顯示患者溢液以漿液性與血性為主,占全部患者96.25%。因多孔乳汁樣溢液出現(xiàn)乳管內(nèi)占位病變的可能性較低,故經(jīng)門診篩除乳管擴(kuò)張和(或)乳管炎的病人共2例,故本研究中多孔乳汁樣溢液不作為乳管鏡適應(yīng)證。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和標(biāo)本大小的比較

定位組用時(shí)較常規(guī)組多,原因在于術(shù)中需要行乳管鏡檢查,會(huì)增加15～20 min的手術(shù)時(shí)間。但定位組在手術(shù)切口和手術(shù)標(biāo)本方面均占優(yōu)勢(shì),術(shù)中定位有著手術(shù)切口小,創(chuàng)傷少的特點(diǎn)。為避免產(chǎn)生誤差,2組手術(shù)均由同一組醫(yī)師行手術(shù),見(jiàn)表2。

表1 病理診斷與溢液性質(zhì)的關(guān)系[n(%)]

表2 2組手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本大小的比較

2.3 病理檢出率比較

將病理發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管上皮組織歸為病理檢出陽(yáng)性。本研究中定位組診斷符合率95.0%(38/40)高于常規(guī)組87.5%(35/40)。

2.4 術(shù)后外形及并發(fā)癥比較

2組病例均未出現(xiàn)切口感染、積液、裂開(kāi)等并發(fā)癥,常規(guī)組有3例病人出現(xiàn)輕微乳頭下陷或局部變形,定位組外形良好。患者術(shù)后隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

1988年Teboul首次報(bào)告用硬性乳管鏡觀察了乳管內(nèi)病變,直至1991年岡崎亮成功開(kāi)發(fā)出纖維乳管鏡(FDS)才使乳管鏡得以推廣。國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)的是復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院和廣東省婦兒醫(yī)院,乳管鏡的引用既提高了乳管內(nèi)病變的診斷率,避免過(guò)度治療,又增加乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌檢出率。乳管鏡作為診斷乳頭溢液疾病的必要手段,較乳管造影等檢查有著明顯的優(yōu)勢(shì)[4],并且可以減少不必要的手術(shù),縮小良性病灶的切除范圍[5]。

正常狀態(tài)下乳管管壁光滑呈淡紅粉色和乳白色,彈性好,有光澤。乳管內(nèi)乳頭狀瘤鏡下可為1個(gè)或多個(gè)球狀、舌狀、桑葚狀紅色或紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性占位,其表面光滑,周圍管壁光滑有彈性。

鏡下乳腺癌的圖像特征為:導(dǎo)管僵硬彈性差,易出血,可見(jiàn)大小不規(guī)則的廣基形隆起性病變,瘤體多扁平,較乳頭狀瘤大,病變廣泛且沿乳管內(nèi)浸潤(rùn),常伴有出血;或未見(jiàn)明顯腫瘤,管腔突然變小或消失,可見(jiàn)下級(jí)分支乳管溢血;導(dǎo)管僵硬,未見(jiàn)明確腫瘤,末端為纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)阻塞。

球形和乳頭狀的病灶一般為乳頭狀瘤,扁平的病灶一般為惡性腫瘤。管壁型病變伴管壁結(jié)構(gòu)不良可作為一個(gè)特征性的獨(dú)立的惡性征象,乳頭狀瘤惡變率2.5%,不良增生率18.7%[6]。

許駿等[7]報(bào)道將定位針引導(dǎo)下切除乳管內(nèi)病變,但本組在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)要放入定位針前必須將配套套管置入,套管內(nèi)徑為0.8 mm,外徑接近1 mm,病人疼痛感明顯,甚至乳頭出現(xiàn)擦傷,置入定位針后,定位針太軟,手術(shù)中不容易尋找,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),因此本研究采用直接術(shù)中用乳管鏡定位,外徑為0.75 mm,有一定硬度,手術(shù)中目標(biāo)明確。

在本研究中,本研究發(fā)現(xiàn)除了手術(shù)時(shí)間,定位組在手術(shù)切口的大小和手術(shù)標(biāo)本的大小方面均占優(yōu)勢(shì),取得了與Zhu[8]類似的研究結(jié)果。在病理檢出率類似的情況下,術(shù)中乳管鏡定位有著手術(shù)切口小、創(chuàng)傷少、外形良好的優(yōu)點(diǎn),值得推廣,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值,能部分替代常規(guī)手術(shù)[9]。

[1] 許凌云.乳頭溢液60例臨床診療分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(13):99.

[2] 凌 泓,柳光宇,陸勁松,等.乳管鏡直視下病灶活檢在伴乳頭溢液乳管疾病診斷中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2008,23(4):272.

[3] 吳 唯,李小榮,楊開(kāi)焰,等.乳管鏡定位下乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)腫瘤臨床,2007,34(23):1336.

[4] 王曉軍,潘 波,楊曉紅,等.纖維乳管鏡在診斷乳頭溢液性疾病中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(17):119.

[5] Tang S S,Twelves D J,Isacke C M,et al.Mammary ductoscopy in the current management of breast disease[J].Surg Endosc,2011,25(6):1712.

[6] 劉 慧,張恒偉,崔樹(shù)德.纖維乳管鏡對(duì)乳腺導(dǎo)管內(nèi)病變分型診斷的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2009,36(17):57.

[7] 許 駿,王本忠,張敬杰,等.定位針引導(dǎo)下的乳管內(nèi)隆起樣病變切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):497.

[8] Zhu X,Xing C,Jin T,et al.A randomized controlled study of selective microdochectomy guided by ductoscopic wire marking or methylene blue injection[J].Am J Surg,2011,201(2):221.

[9] Kamali S,Bender O,Aydin M T,et al.Ductoscopy in the evaluation and management of nipple discharge[J].Ann Surg Oncol,2010,17(3):778.