肝脾聯(lián)合切除和胃左血管離斷術(shù)治療肝癌合并門脈高壓癥的臨床意義

易永祥,韓建波,劉 濤

(東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院外科,江蘇南京,210003)

原發(fā)性肝癌合并門脈高壓癥患者是否可行肝癌切除聯(lián)合脾臟切除,一直存在爭(zhēng)議,我們回顧性分析我院2006年～2008年收治的26例肝癌合并門脈高壓癥患者,研究其行肝脾聯(lián)合切除、胃左血管離斷術(shù)的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以南京市第二醫(yī)院肝膽外科2006年～2008年收治的原發(fā)性肝癌合并脾腫大伴脾功能亢進(jìn)資料為來源,進(jìn)行回顧性分析。

1.2 分組

根據(jù)肝癌切除時(shí)脾臟是否切除分為兩組:①肝癌切除聯(lián)合脾臟切除、胃左血管離斷術(shù)、門靜脈DDS泵置入;②單純肝癌切除組(不切除脾臟)、門靜脈DDS泵置入。

1.3 治療方法及術(shù)后觀察、隨訪

術(shù)前常規(guī)保肝、輸注白蛋白、利尿、糾正凝血功能異常等對(duì)癥治療;手術(shù)選擇雙側(cè)肋緣下切口,先行切除脾臟,離斷胃左血管,肝癌切除采取腫瘤的局部楔形切除,采用間歇肝門阻斷法(15～5 min),手術(shù)結(jié)束行門靜脈插管,術(shù)后常規(guī)治療,定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能,同時(shí)注意觀察以下并發(fā)癥:有無手術(shù)死亡病例,腹水、黃疸、感染、上消化道出血,肝腎綜合征,胸腔積液、腹腔內(nèi)出血等;手術(shù)后一月開始行經(jīng)門靜脈化療泵區(qū)域灌注性化療,化療方案5-FU D1.2.3、奧沙利鉑D1、亞葉酸鈣D1.2.3,每間隔 4周化療一次,共進(jìn)行6次。出院后半年內(nèi)每1月復(fù)查,半年后2～3個(gè)月復(fù)查一次,復(fù)查項(xiàng)目為:血常規(guī)、肝功能、甲胎蛋白和超聲,必要時(shí)超聲造影或CT檢查,明確腫瘤有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

26例肝癌合并肝硬化、脾腫大伴脾功能亢進(jìn)患者,既往均無出血、黑便史,其中肝癌切除聯(lián)合脾切除組14例,年齡35歲～62歲,男性12例,女性2例;乙型肝炎病史11例,丙型肝炎病史3年;術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)9例,B級(jí)5例;AFP陽性13例,陰性1例;腫瘤位于左半肝4例,右半肝 8例,左右半肝均有2例;腫瘤最大直徑3.5～6.0 cm;原發(fā)性肝癌10例,復(fù)發(fā)性肝癌4例;食道靜脈曲張輕度6例,中度8例;肝癌切除組12例,年齡 31歲～65歲,男性9例,女性3例;乙型肝炎病史10例,丙型肝炎病史2年;術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)8例,B級(jí)4例;AFP陽性11例,陰性1例;腫瘤位于左半肝2例,右半肝9例,左右半肝均有1例;腫瘤最大直徑2.7～5.5 cm;原發(fā)性肝癌9例,復(fù)發(fā)性肝癌3例;食道靜脈曲張輕度4例,中度8例;兩組術(shù)后病理均證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌。

表1 術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 術(shù)前及術(shù)后血常規(guī)比較

兩組術(shù)前白細(xì)胞、血小板差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組術(shù)后白細(xì)胞、血小板差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 腫瘤切除術(shù)后兩年肝癌復(fù)發(fā)率及死亡率

肝癌切除組術(shù)后兩年復(fù)發(fā)率為58.3%,而聯(lián)合切除組為14.3%,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019<0.05);聯(lián)合切除組死亡2例,上消化道出血1例,死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移0例,死于上消化道出血0例,死于肝功能衰竭2例;肝癌切除組死亡5例,上消化道出血5例,死于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移1例,死于上消化道出血3例,死于肝功能衰竭1例;上消化道出血發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037<0.05);兩組死亡率之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.117>0.05)。

3 討 論

原發(fā)性肝癌患者部分合并門脈高壓癥,基礎(chǔ)條件較差,脾腫大合并脾功能亢進(jìn),血常規(guī)提示白細(xì)胞及血小板減少,胃鏡提示食管胃底靜脈曲張,甚至部分患者既往有上消化道出血的病史,對(duì)于這類患者往往需要解決兩方面問題,其一是肝臟腫瘤,另一是門脈高壓癥,是否行肝脾聯(lián)合切除術(shù),甚至行賁門周圍血管離斷術(shù),一直存在爭(zhēng)議。當(dāng)肝癌合并有脾功能亢進(jìn)時(shí),這并不是肝癌切除的手術(shù)禁忌證,肝癌切除聯(lián)合脾切除往往也是個(gè)治療選擇[1-2];甚至可以通過腹腔鏡微創(chuàng)方式完成[3]。

脾臟切除后可以糾正血小板減少所致的凝血障礙,同時(shí)減少了門靜脈的血流,緩解了門靜脈的高動(dòng)力灌注,改善了肝功能[4],術(shù)中手術(shù)順序宜選擇先切除脾臟后切除肝腫瘤,手術(shù)出血減少[5],另一方面也符合無瘤術(shù)的原則;脾切除術(shù)后,可以使門靜脈血流減少20%～30%,使門靜脈壓力降低,預(yù)防上消化道出血[6],肝動(dòng)脈血流相對(duì)增加,提高了肝臟氧供,利于肝細(xì)胞的增生和肝功能恢復(fù)[7-8],減緩肝硬化的進(jìn)程。同時(shí)長(zhǎng)期觀察脾切除可以增強(qiáng)患者對(duì)于腫瘤的免疫力,提高5年的無病生存率提高[6];凝血障礙的糾正同時(shí)減少了術(shù)后腹腔出血的發(fā)生可能,脾切除后白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板恢復(fù)正常,為下一步化療提供了機(jī)會(huì),術(shù)后經(jīng)門靜脈DDS泵化療4～6個(gè)療程,有效地控制了腫瘤的微小病灶,預(yù)防了腫瘤復(fù)發(fā)。肝脾聯(lián)合切除組14例全部完成化療療程,但是單純肝癌切除組,因?yàn)榘准?xì)胞及血小板較低,僅僅有5例完成全部的化療療程,兩組2年腫瘤復(fù)發(fā)率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與復(fù)發(fā)率較高有關(guān)。

圍手術(shù)期處理是保證治療成功的關(guān)鍵,術(shù)前維生素K1靜脈滴注,術(shù)前半小時(shí)-1小時(shí)輸注血小板1個(gè)治療量,必要時(shí)術(shù)中再次輸血小板,術(shù)中輸注血漿或者凝血酶原復(fù)合物;術(shù)后常規(guī)輸注白蛋白,靜脈注射利尿劑,尿量達(dá) 2 000 mL/日以上,有效防止頑固性胸水、腹水形成。脾切除術(shù)后監(jiān)測(cè)血小板變化,必要時(shí)抗凝治療,一般術(shù)后7～14天達(dá)到高峰,以后逐漸下降,術(shù)后1～2月內(nèi)恢復(fù)正常,服用腸溶阿司匹林,預(yù)防靜脈血栓形成。

肝癌切除聯(lián)合脾臟切除、賁門周圍血管離斷術(shù),手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,往往患者的基礎(chǔ)條件又較差,限制了該手術(shù)的常規(guī)開展;有學(xué)者建議在肝癌手術(shù)中離斷胃底靜脈有利于改善門脈壓力,降低出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10],但這并不能解決脾功能亢進(jìn);Lacerda CM等[11]認(rèn)為胃左血管離斷聯(lián)合脾切除可以有效控制上消化道出血的發(fā)生率,我們對(duì)于輕-中度胃底食管靜脈曲張的患者,不行賁門周圍血管離斷術(shù),僅行胃左血管離斷術(shù),肝癌切除選擇不規(guī)則肝切除,手術(shù)創(chuàng)傷減小,術(shù)后無死亡病例,無重大并發(fā)癥,隨訪兩年,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合切除組上消化道出血的發(fā)生率明顯較低,兩組之間也是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。我們認(rèn)為肝癌切除聯(lián)合脾臟切除、胃左血管離斷術(shù),該手術(shù)是安全的,可控制上消化道出血的發(fā)生率,降低腫瘤復(fù)發(fā)率,雖然兩者之間的兩年死亡率是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的,這可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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