門(mén)診藥房藥師干預(yù)的實(shí)踐分析

宋偉瓊，倫 浩，符業(yè)陽(yáng)

廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510150

隨著《藥品管理法》、《醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法律、法規(guī)的頒布與實(shí)施，新時(shí)期醫(yī)院藥學(xué)工作的重心將以“患者為中心”，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，合理用藥為核心，強(qiáng)化藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)藥品管理的方向轉(zhuǎn)變[1]。門(mén)診藥師干預(yù)即藥師用藥干預(yù)，藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)所調(diào)配處方進(jìn)行審核，從給藥方案、用藥劑量、溶媒選用、配伍或聯(lián)用是否合理等到方面進(jìn)行干預(yù)。藥師用藥干預(yù)是確保臨床安全，合理用藥，提高療效，減少醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。筆者對(duì)2009年6月～2010年6月門(mén)診藥師干預(yù)情況分析，在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集門(mén)診藥房2009年6月～2010年6月藥師干預(yù)本的數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用Excel對(duì)藥師干預(yù)本的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、分析。

2 結(jié)果

我院2009年用藥干預(yù)例數(shù)起伏式增加，12月達(dá)到高峰，2010年逐漸回落。見(jiàn)表1。其中，選用溶媒不當(dāng)?shù)牡湫图性谑嫜獙幾⑸湟?生理鹽水，間苯三酚+生理鹽水這兩方面。根據(jù)說(shuō)明書(shū)顯示正確的溶媒應(yīng)為舒血寧注射液+5%葡萄糖注射液，間苯三酚+（5%或10%）葡萄糖注射液。

3 討論

給藥方案是藥師干預(yù)最多的問(wèn)題，它是藥師審方的重點(diǎn)，直接關(guān)系到療效和用藥安全。臨床常見(jiàn)的用藥不當(dāng)主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 使用方法不當(dāng)

主要體現(xiàn)在抗生素應(yīng)用和緩、控釋制劑使用方面[2]。如5%葡萄糖注射液+頭孢孟多酯4 g靜脈滴注，1次/d。頭孢孟多酯是時(shí)間依賴性藥物，它的抗菌作用與藥物濃度不是線性關(guān)系，而與抗菌藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上的時(shí)間T有關(guān)，抗菌后效應(yīng)較短或沒(méi)有抗后效應(yīng)，消除半衰期短，應(yīng)分2～4次給藥。醫(yī)生為了方便患者，將1 d的總量1次輸液，不能維持有效的血液濃度，容易造成耐藥性。醫(yī)生不熟悉緩、控釋制劑的劑型和劑量，出現(xiàn)每天給藥2次，每次半片的現(xiàn)象。由于我院2009年6月才使用電子處方，醫(yī)生不熟悉程序或工作忙，輸錯(cuò)用法。如普濟(jì)痔瘡栓外用錯(cuò)寫(xiě)為入袋，針劑用法錯(cuò)寫(xiě)為口服。

表1 用藥干預(yù)分類及例數(shù)

3.2 服藥時(shí)間

即藥效學(xué)及時(shí)辰用藥問(wèn)題，同一種藥物在適當(dāng)時(shí)間用藥才發(fā)揮最大的效能。如黛力新睡前服用。黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的復(fù)方制劑，前者小劑量具抗焦慮，抗抑郁作用，后者低劑量時(shí)具有興奮性，因此應(yīng)在早上或中午服用，臨睡前服會(huì)使神經(jīng)衰弱，抑郁癥患者的睡眠障礙加重[3]。

3.3 用量超限量或不足

主要是錄入錯(cuò)誤，病情嚴(yán)重的患者超大劑量用藥，特殊管理藥品超限量。如維生素B6每日3次，每次1/5片。處方管理規(guī)定第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量，對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。對(duì)于慢性患者醫(yī)生在沒(méi)有注明理由的情況下，開(kāi)2周用藥，或每日劑量超最大量。如思諾思每天1次，每次2片，服14 d。

3.4 多開(kāi)、漏開(kāi)

表現(xiàn)在粉針漏開(kāi)溶媒，輸入誤差。如婦科常用的絨促性素粉針，醫(yī)生經(jīng)常忘記開(kāi)生理鹽水。芬必得每天2次，每次服6000 mg，應(yīng)是 600 mg。

3.5 無(wú)皮試或免試

主要集中在口服青霉素藥物未錄入皮試或免試，雖然電腦系統(tǒng)有提示，要選擇皮試，有部分醫(yī)生誤認(rèn)為系統(tǒng)默認(rèn)皮試，不用選擇。

3.6 選用溶媒不當(dāng)

因藥物本身的理化性質(zhì)及臨床治療的需要，不同藥物應(yīng)選擇不同的適宜溶媒，若選擇不當(dāng)則會(huì)使藥物與溶媒混凝合后發(fā)生變化，影響療效[4]。

3.6.1 中藥注射劑 中藥注射劑成分復(fù)雜，大多為大分子有機(jī)化合物，如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等成分均以膠態(tài)形式存在于藥液中，當(dāng)與0.9%氯化鈉注射液配伍，可因鹽析作用，而產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加了輸液反應(yīng)的發(fā)生率[5]。如舒血寧注射液+生理鹽水，說(shuō)明書(shū)所示溶媒為5%葡萄注射液。當(dāng)患者有糖尿病時(shí)，建議選用果糖作溶媒。當(dāng)患者伴有高尿酸時(shí)，因高尿酸是果糖使用禁忌證，醫(yī)生應(yīng)重復(fù)簽名確認(rèn)使用生理鹽水，方可發(fā)藥。

3.6.2 西藥注射劑 ①用于溶解稀釋注射劑的溶媒選擇不當(dāng)，導(dǎo)致輸溶中發(fā)生渾濁、沉淀、分解[6]。例如，處方：青霉素鈉160萬(wàn)U+5%葡萄糖250 ml，靜滴，2次/d。青霉素類在近中性溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)，均可使加速分解，應(yīng)使用生理鹽水作溶媒。因其不穩(wěn)定的原因，而溶解后快速滴完，使用250 ml不適宜。②輸液量不足，藥物濃度偏高。如利巴韋林500 mg+5%葡萄糖250 ml，靜滴，1次/d。說(shuō)明書(shū)中用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射稀釋成1 ml含有1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，應(yīng)用5%葡萄糖注射500 ml。

3.7 配伍或聯(lián)用不合理

①作用于同一受體或同類藥物聯(lián)用，如一頸椎患者處方：復(fù)方氯唑沙宗片2片，tid，美洛昔康分散片2片，qd，氨酚雙氫可待因2片，tid。美洛昔康分散片是非甾體抗炎藥，復(fù)方氯唑沙宗片和氨酚雙氫可待因片是復(fù)方制劑，同時(shí)含有對(duì)乙酰氨基酚。這處方增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加胃的不良反應(yīng)，應(yīng)減少用藥的品種。②理化配伍禁忌，如一急性酒精中毒患者，處方：5%葡萄糖注射液20 ml+呋塞米20 mg靜推。因呋塞米pH值8.5～9.5堿性極高，靜脈注射時(shí)宜用生理鹽水稀釋。③生化配伍拮抗如速尿注射液不能與地塞米松注射液聯(lián)用，兩者合用降低速尿的利尿作用，并增加電解質(zhì)紊亂，排鉀量增加，引起低鉀血癥發(fā)生。

4 藥師干預(yù)措施

定期培訓(xùn)，完善規(guī)章制度。定期進(jìn)行科內(nèi)學(xué)習(xí)，介紹最新藥物信息，提出近期藥師干預(yù)注意的問(wèn)題和學(xué)習(xí)新的藥學(xué)知識(shí)。制訂藥師干預(yù)制度，鼓勵(lì)藥師參與臨床用藥指導(dǎo)。

合理利用計(jì)算機(jī)軟件，篩選不合理醫(yī)囑。合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)向醫(yī)師和藥師提供藥物信息查詢，能夠?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)，并將檢測(cè)結(jié)果以不同顏色的警示燈標(biāo)志顯示在每一條醫(yī)囑前[7]。在實(shí)際應(yīng)用中不足之處是藥劑人員要有豐富的藥學(xué)知識(shí)和日常工作積累，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處方，再通過(guò)系統(tǒng)查詢。應(yīng)改進(jìn)藥房的合理用藥系統(tǒng)，通過(guò)計(jì)算機(jī)直接在調(diào)配處方時(shí)發(fā)出警示。減少因藥師工作量大時(shí)或精神狀態(tài)不好時(shí)漏發(fā)現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤。

加強(qiáng)與醫(yī)生護(hù)士的溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，共同努力提高用藥的合理性。定期將新的藥物知識(shí)上傳到院內(nèi)的公共網(wǎng)站，讓全體醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解最新的藥物信息，和近期在用藥方面存在問(wèn)題。本文典型用藥不當(dāng)?shù)睦龜?shù)從少到多，再?gòu)亩嗟缴?。說(shuō)明開(kāi)始藥師沒(méi)有關(guān)注到這類問(wèn)題，通過(guò)組內(nèi)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，再通過(guò)藥師干預(yù)，后期達(dá)到了一定的效果。

用藥干預(yù)不僅提高了臨床合理用藥水平，同時(shí)也提高了藥學(xué)服務(wù)水平。藥學(xué)人員在用藥干預(yù)中起著舉足輕重的作用，藥學(xué)人員應(yīng)積極投身于臨床用藥過(guò)程[8]。藥師干預(yù)不僅是日常工作要求，更是保障用藥安全，減小用藥費(fèi)用的有效措施。

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