電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的文獻(xiàn)研究

張秦宏，孫忠人，岳金換

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

膀胱的正常功能是協(xié)調(diào)儲尿和排尿，這種協(xié)調(diào)活動受控于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)。正常排尿是一種由中樞神經(jīng)系統(tǒng)(腦、腦干和脊髓)調(diào)節(jié)的脊髓反射，它協(xié)調(diào)著膀胱和尿道的功能。而膀胱和尿道由來自自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的3組周圍神經(jīng)支配。這些神經(jīng)調(diào)控通路的任何部位發(fā)生異常都會導(dǎo)致排尿功能障礙。位于腦干的腦橋排尿中樞，主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道閉合［1］，也通過脊髓通路的傳導(dǎo)連接骶髓。膀胱逼尿肌和括約肌儲尿和排尿功能活動是由完整的傳入和傳出通路來協(xié)調(diào)完成。當(dāng)受到神經(jīng)源性損害時，如脊髓損傷，膀胱的功能失調(diào)，這便是神經(jīng)源性膀胱。有研究報(bào)道脊髓損傷后膀胱功能預(yù)后差且時間長［2～4］。也有研究表明41%以上的胸腰椎脊髓損傷的病人尿動力學(xué)檢查均有神經(jīng)源性膀胱［5］，這也是導(dǎo)致脊髓損傷患者死亡最危險(xiǎn)的因素之一［6］。筆者對傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的進(jìn)展作一綜述。

1 文獻(xiàn)檢索及篩選方法

1.1 檢索策略

電子檢索:檢索以下電子數(shù)據(jù)庫:PUBMED(1980～2010年)、CNKI(1979～2010年)。分別閱讀標(biāo)題進(jìn)行初篩，對初步認(rèn)為符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究再閱讀摘要，對確認(rèn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究再閱讀全文，最后確定納入研究。檢索詞“電針”、“針刺”、“神經(jīng)源性膀胱”、“脊髓損傷”，使用主題詞與關(guān)鍵詞結(jié)合檢索。

手工檢索:手工檢索以下5種雜志:《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針刺研究》、《針灸臨床雜志》、《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》。

1.2 檢索結(jié)果

經(jīng)過以上策略檢索，搜索到相關(guān)文獻(xiàn)173篇，其中中文152篇，英文21篇;設(shè)立對照組的文獻(xiàn)共有11篇，其中符合文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有6篇［7～12］。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①有脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的臨床癥狀及體征，且臨床已確診;②有明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn);③以電針治療為主，突出電針療效;④隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn);⑤同一領(lǐng)域選擇近期發(fā)表或在權(quán)威雜志上發(fā)表的文章。

排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)性研究;②內(nèi)容、數(shù)據(jù)不完整者。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

納入研究的6篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。Cheng等［7］和周氏等［9］Jadad得分都為2分，因?yàn)槎紱]有描述雙盲和雙盲方法的合理性，也沒提及退出與失訪的情況(表1)。顧氏等［8］、周氏等［10］、劉氏等［11］和張氏［12］Jadad得分只有1分，因?yàn)樗麄冎惶岬搅穗S機(jī)性(表1)?？梢姡嚓P(guān)文獻(xiàn)的整體質(zhì)量都不高。

表1 納入研究的6篇文獻(xiàn)Jadad評分［13］

2 針刺選穴及操作方法

2.1 常用腧穴

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，檢索到設(shè)立對照組的11篇文獻(xiàn)中，電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的腧穴穴次總計(jì)為54次。其中使用頻率最高的主要穴位及其穴次如下:雙側(cè)次髎穴7次，會陽、中髎和中極穴各5次，雙側(cè)上髎、下髎和關(guān)元穴各4次，腎俞、陰陵泉以及脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位的各2次。在這些腧穴中，大多數(shù)研究把雙側(cè)上髎、次髎、中髎和下髎穴看作一組腧穴，叫八髎穴，并且共出現(xiàn)20次。可見，臨床上治療此病的最常用腧穴是八髎穴。

2.2 針刺操作方法

2.2.1 進(jìn)針角度

11篇文獻(xiàn)中，有7篇提到針刺的角度，包括直刺、斜刺和橫刺。在這些文獻(xiàn)中，有2篇對八髎穴進(jìn)行了描述，如顧氏等［8］報(bào)道針刺八髎穴時應(yīng)直刺，而周氏等［10］則認(rèn)為針刺八髎穴時應(yīng)與皮膚成75°角。楊氏等［14］和劉氏等［15］認(rèn)為針刺雙側(cè)會陽穴應(yīng)直刺。卜氏［16］和彭氏等［17］分別針刺雙側(cè)三陰交和脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位，均直刺，而楊氏等［14］、劉氏等［15］和劉氏等［11］針刺雙側(cè)次髎、夾脊和中髎穴時均斜刺。

2.2.2 進(jìn)針深度

11篇文獻(xiàn)中，有5篇提到了進(jìn)針的深度。由于病人有個體差異，故進(jìn)針的深度多以“同身寸”為單位進(jìn)行描述。如楊氏等［14］針刺雙側(cè)次髎和會陽穴的深度分別為3～3.5寸和2.5寸。劉氏等［11］針刺雙側(cè)次髎和中髎穴的深度為3～4.5寸，而會陽穴為2～2.5寸。彭氏等［17］針刺督脈脊髓損傷部位上端一椎及其下端下一椎的椎間隙作為特殊穴位，深度為1.5～2.5寸。

2.3 刺激方式

神經(jīng)源性膀胱功能障礙病情復(fù)雜，常伴有其它多種癥狀，臨床上多采用電針及以電針為主的綜合療法來治療。

3 文獻(xiàn)分析

有研究報(bào)道電針在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙中起很大作用［7～12，14～18］。以前很多研究報(bào)道均證實(shí)了這點(diǎn)。

Cheng等［7］治療急性ASIA A/B外傷性脊髓損傷60例，見表2。28例僅給予常規(guī)護(hù)理，而另外的32例則給予常規(guī)護(hù)理和電針20～30 Hz刺激中極、關(guān)元和雙側(cè)次髎穴，每周5次，每次15 min直至膀胱功能恢復(fù)正常。兩組比較，治療組膀胱功能達(dá)到正常排尿時間明顯短于對照組:其中上運(yùn)動神經(jīng)損傷的時間比較P＜0.05，而下運(yùn)動神經(jīng)損傷的時間比較P＜0.01。另外，Cheng等［7］還報(bào)道越早給予電針治療，膀胱的功能就恢復(fù)越快，尤其在脊髓損傷后的前3周。然而，該研究并未能改善完全性脊髓損傷病人的膀胱功能。

顧氏等［8］報(bào)道常規(guī)護(hù)理和電針刺激八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱障礙32例，而另外32例則只接受常規(guī)護(hù)理，見表2。4個療程后，治療組膀胱功能的恢復(fù)明顯好于對照組。但是，所有的病例都缺乏脊髓損傷的Frankel分級，也沒有說明電針的頻率和選穴的標(biāo)準(zhǔn)。另外，64例病人中，37例完全性脊髓損傷患者的膀胱功能也恢復(fù)顯著，但Cheng等［7］認(rèn)為這是不可能的。

周氏等［9］報(bào)道用電針40～80 Hz刺激八髎穴和雙側(cè)會陽穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱障礙46例，而42例對照組只給予電針刺激常規(guī)腧穴治療。兩組比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，其總有效率為82.6%，治愈率為43.5%，而對照組的總有效率為63.2%，治愈率為23.7%，見表2，該研究已被周氏等［10］證實(shí)是有效的。周氏等［10］用電針80 Hz刺激八髎穴和雙側(cè)會陽穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱障礙的患者，其結(jié)果也另人滿意，見表2。然而，周氏等［9］和周氏等［10］都沒有說明脊髓損傷的種類和程度，也沒有具體描述針刺的操作。另外，該研究的對照組選擇不合理，因?yàn)橹荒苷f明電針八髎穴和會陽穴的療效好于常規(guī)腧穴。

劉氏等［11］用電針配合康復(fù)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙20例，每周1次，而另外20例則只接受標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)護(hù)理治療。7天后，治療組的膀胱功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組，見表2。然而，該研究也存在不足之處，如劉氏等［11］既沒有說明電針的頻率，也沒有描述進(jìn)針的角度和深度，而且在電針治療前后也沒有對神經(jīng)源性膀胱障礙的患者進(jìn)行尿動力學(xué)的評價(jià)，同時對于解釋電針作用于夾脊穴的機(jī)理尚需更多的證據(jù)來支持。

張氏［12］采用電針刺激雙側(cè)的腎俞和會陽穴來證實(shí)電針對45例外傷性脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)情況，而另外44例則只接受常規(guī)的康復(fù)護(hù)理治療，見表2。其中治療組每周治療6次，每次30 min。結(jié)果表明，治療組總有效率為93.3%，而對照組為81.8%。但該研究沒有描述電針操作的方法，如針刺的角度和深度，也沒有描述脊髓損傷的程度。

表2 納入研究的6篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的特征

4 討論

神經(jīng)源性膀胱功能障礙是臨床上常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究都證實(shí)了電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效顯著［19～22］。這為電針治療本病的可能性提供了證據(jù)，因?yàn)殡娽樇染哂须姶碳さ淖饔?，又有針刺的治療效果?/p>

近年來大量研究探討電針刺激不同腧穴對治療此病的可能機(jī)制，現(xiàn)從電針作用于不同腧穴的角度進(jìn)行分析。

中極、關(guān)元穴位于下腹部正中線上，膀胱的正上方。Cheng等［7］報(bào)道電針刺激中極、關(guān)元穴可能通過自主神經(jīng)刺激傳入神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)膀胱的活動來促進(jìn)其功能的恢復(fù)。Peter等［23］證實(shí)了該研究并認(rèn)為電針主要是通過影響副交感神經(jīng)系統(tǒng)來起作用。Sun等［18］報(bào)道電針刺激中極、關(guān)元穴可能改變膀胱內(nèi)的電生理活動和神經(jīng)遞質(zhì)。

八髎穴在雙側(cè)第1至第4骶后孔中，且有S1～S4的神經(jīng)根穿過。顧氏等［8］認(rèn)為電針作用于八髎穴實(shí)際上是通過刺激S2～S4的神經(jīng)根，進(jìn)而刺激骶髓排尿中樞。因此，電針刺激八髎穴有兩方面作用:①刺激傳出神經(jīng)引起逼尿肌和膀胱內(nèi)括約肌有規(guī)律的收縮和舒張，從而提高它們之間的協(xié)調(diào)性和幫助建立排尿反射中樞;②脈沖活動刺激上升的傳出神經(jīng)纖維，激活支配逼尿肌和括約肌的脊髓和腦橋排尿中樞。

會陽穴位于尾骨端旁，且有陰部神經(jīng)穿過。周氏等［9］認(rèn)為此穴為膀胱經(jīng)腧穴，能夠調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)的氣血。Rey等［22］認(rèn)為軀體神經(jīng)通過陰部神經(jīng)支配橫紋括約肌。Wyndaele等［24］報(bào)道治療性電刺激陰部神經(jīng)有兩方面作用:①興奮括約肌;②抑制膀胱。

三陰交穴在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方，也位于足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的交會之處。此穴處有脛神經(jīng)經(jīng)過，而脛神經(jīng)的部分纖維又來自于L4～S3神經(jīng)根［22］。所以，卜氏［16］認(rèn)為電針刺激三陰交能夠調(diào)節(jié)這三條經(jīng)脈的氣血。另外，也能通過激發(fā)骶神經(jīng)后根反射刺激骶髓排尿中樞，從而引起排尿反射。Rey等［22］報(bào)道刺激踝關(guān)節(jié)處踝骨中點(diǎn)的脛神經(jīng)，從而抑制逼尿肌興奮。有研究認(rèn)為電刺激是一種治療逼尿肌反射亢進(jìn)型的神經(jīng)源性膀胱功能障礙的有效方式。

腎俞穴在腰部，當(dāng)?shù)?腰椎棘突下，旁開1.5寸，且有L1神經(jīng)叢后支的側(cè)支穿過。張氏［12］報(bào)道電針刺激腎俞穴能夠引起尿道括約肌收縮、膀胱容量增大和尿頻減少。

夾脊穴在背部第1胸椎至第5腰椎棘突下旁開0.5寸。劉氏等［11］報(bào)道電針刺激夾脊穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙有兩方面作用:①促進(jìn)腰部的血液循環(huán)和改善督脈的氣血，從而提高腰髓的功能和建立反射;②降低繼發(fā)性脊髓損傷和提高生長因子的表達(dá)，從而重塑脊神經(jīng)的功能，有助于建立皮層排尿中樞和骶髓反射排尿中樞。

5 問題及展望

綜上所述，電針治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙療效顯著，但仍然存在亟待解決的問題:①診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一:大多數(shù)文獻(xiàn)沒有說明脊髓損傷的部位及其損傷程度的分級;②治療不規(guī)范:多數(shù)文獻(xiàn)沒有描述電針的操作，如電針的頻率、電流及電壓、針刺的角度、深度等;③療效評價(jià)不客觀:目前臨床多以癥狀、體征的改善為主要療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而這種療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀、規(guī)范，易受人為因素影響，所以，筆者認(rèn)為今后應(yīng)引入客觀、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來判定電針治療本病的療效，如有研究認(rèn)為尿動力學(xué)可作為本病療效判定的重要指標(biāo)之一;④實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn):大多數(shù)實(shí)驗(yàn)沒有嚴(yán)格遵循隨機(jī)對照的原則，只提及隨機(jī)字樣，且沒有具體闡述隨機(jī)分組方法及雙盲性和隨訪的情況。

總之，目前臨床報(bào)道有關(guān)電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障療效顯著。但相關(guān)文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較差，從而影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的客觀性和可靠性。因此，今后仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證電針治療本病的臨床療效。

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