兒童門診輸液流程改進(jìn)

汪小珍，潘文合，王增壽，鮑仕慧

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院藥劑科，325027)

優(yōu)化醫(yī)院門診輸液流程，保證良好的排隊(duì)秩序和就診環(huán)境，保證患者安全用藥，一直以來(lái)是管理部門的重要課題。2010年，我院輸液藥房采用將兒科靜脈配置的藥物移到輸液中心的新思路，藥師采用靜脈藥物配置中心的工作模式，完成審方，打單，配藥，發(fā)藥的工作。藥物通過(guò)傳送帶傳到?jīng)_配區(qū)，由護(hù)士完成沖配、穿刺的工作。近幾年來(lái)許多醫(yī)院已經(jīng)逐步建立靜脈藥物配置中心，但是基本上都是針對(duì)住院患者。門診患者由于醫(yī)囑執(zhí)行流程的復(fù)雜，所以國(guó)內(nèi)鮮有嘗試針對(duì)門診的配置中心，兒童輸液藥房的嘗試，正是推進(jìn)配置中心在門診中的應(yīng)用［1］。

1 兒童輸液藥房建設(shè)前后患兒輸液流程對(duì)照

見圖1。

圖1 兩種輸液流程對(duì)照示意圖

2 兒童輸液藥房開展體會(huì)

2.1 簡(jiǎn)化流程，方便患兒 舊流程中醫(yī)生開完處方后，患兒需要在收費(fèi)處、兒童西藥房、輸液接待處、穿刺臺(tái)多次排隊(duì)等候。而新流程中，收費(fèi)之后，可以直接刷卡取號(hào)等候輸液，醫(yī)囑信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)終端傳至輸液藥房，由藥師完成審核，打印打針單，配藥、核對(duì)后，傳送至靜脈配置間由護(hù)士完成化藥、穿刺的工作。并且，對(duì)于預(yù)存款的患者，在皮試完成后，可以直接刷卡等候輸液，大大減少排隊(duì)等候的時(shí)間。

因兒科門診經(jīng)常是一個(gè)孩子由好幾個(gè)家長(zhǎng)陪同，家長(zhǎng)多點(diǎn)排隊(duì)，造成各個(gè)環(huán)節(jié)虛假的排長(zhǎng)隊(duì)的現(xiàn)象。新的流程實(shí)施之后即使在患者輸液高峰期也沒有擁堵的現(xiàn)象。

2.2 架起患者與醫(yī)生溝通的橋梁 舊流程中因醫(yī)、藥、護(hù)之間缺乏有效溝通而會(huì)增加患者困難，如常有一些患者由于醫(yī)囑的錯(cuò)誤，在藥房與診室之間來(lái)回往返。在新的流程中，藥師在審方中發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤，直接通過(guò)電子誤方系統(tǒng)提交給醫(yī)生，醫(yī)生修改醫(yī)囑后發(fā)回藥房。這樣的服務(wù)方式可以形成有效的溝通，同時(shí)避免不必要的紛爭(zhēng)，醫(yī)生和患者都樂于接受。

2.3 實(shí)現(xiàn)藥物存放，減少損耗 以前經(jīng)常有患者詢問第2天的藥物可否存放在藥房。由于舊流程的限制，無(wú)法滿足患者要求。患者在帶藥回家的過(guò)程中時(shí)有藥物摔碎的事情發(fā)生。而在新流程中，藥師通過(guò)對(duì)兩天藥物的分批執(zhí)行，患者在注射完第1天的藥物后，無(wú)需帶藥回家，第2天直接刷卡取號(hào)輸液，避免藥物損耗或因藥物的存放不當(dāng)而造成輸液安全隱患。

2.4 退藥方便快捷，減少安全隱患 新流程沒有患者取藥的環(huán)節(jié)。因此由于醫(yī)囑更改等原因的退藥在確認(rèn)后，只需要在電腦里對(duì)未執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)行退藥申請(qǐng)即可。同時(shí)也避免了由于患者保存不當(dāng)導(dǎo)致回退藥品的質(zhì)量問題，保證藥品質(zhì)量。

3 兒童輸液藥房臨床藥學(xué)工作的探討

3.1 對(duì)不規(guī)范電子處方合理干預(yù) 在兒童輸液藥房試運(yùn)行初期，筆者發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生對(duì)電子處方不重視，造成許多醫(yī)囑不規(guī)范，這給藥師審方的工作帶來(lái)很大的困難。我們?cè)趯彿街凶畛Ｒ姷膯栴}有:分組錯(cuò)誤，劑量錯(cuò)誤，執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤，缺溶媒或者缺藥，缺皮試結(jié)果等［2］。

隨著醫(yī)院信息化管理的發(fā)展，電子處方已經(jīng)逐步替代手工處方，但是對(duì)電子處方的規(guī)范化管理卻遲遲未能提上議程。而門診醫(yī)生工作站功能的復(fù)雜，給一些年紀(jì)大的醫(yī)生開方帶來(lái)困難。而且程序在不斷改進(jìn)的過(guò)程中，缺乏完善的培訓(xùn)與考核機(jī)制。

藥師在審方的過(guò)程如果發(fā)現(xiàn)問題，通過(guò)誤方系統(tǒng)可以提示醫(yī)生修改處方，從而達(dá)到對(duì)不規(guī)范的處方進(jìn)行合理的干預(yù)，為患者提供安全的藥學(xué)服務(wù)。

3.2 設(shè)置醫(yī)囑執(zhí)行及停囑時(shí)間，提高患者醫(yī)囑的依從性 在門診輸液的患者有別與住院的患者。病區(qū)的患者是等待護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，而門診的患者是找護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑。患者對(duì)醫(yī)囑的依從性太差導(dǎo)致門診情況復(fù)雜多變。我們?cè)陂T診醫(yī)生的開方系統(tǒng)中設(shè)置了醫(yī)囑開始執(zhí)行時(shí)間的模塊，同時(shí)設(shè)置的自動(dòng)停囑的時(shí)間。只有在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者過(guò)來(lái)刷卡才能取號(hào)，否則過(guò)期的醫(yī)囑或者未到時(shí)間的醫(yī)囑無(wú)法刷卡取號(hào)。這樣的設(shè)置在程序上限制了不按時(shí)間打針的患者，可以對(duì)患者進(jìn)行依從性的說(shuō)服教育，從而達(dá)到宣傳的目的。

3.3 拓展業(yè)務(wù)水平 藥師在審方的過(guò)程中，碰到有爭(zhēng)議的處方，通過(guò)查詢文獻(xiàn)，咨詢臨床醫(yī)生意見等方式在解決問題的同時(shí)，加深對(duì)藥物臨床實(shí)際應(yīng)用的體會(huì)。

例如，在兒科門診一些肺炎的患者中，藥師看到部分醫(yī)生選擇小劑量甲沷尼龍+頭孢曲松治療的案例。通過(guò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，了解到盡管目前糖皮質(zhì)激素在重癥肺炎治療中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，但是無(wú)法否認(rèn)，短期使用小劑量激素沖擊療法，治愈率治療組遠(yuǎn)高于對(duì)照組［3］。CONFALONIERI等［4］研究表明，小劑量糖皮質(zhì)激素可加速重癥肺炎的消退，減少并發(fā)癥，縮短療程。

同時(shí)，輸液藥房的成立，將藥師推向臨床的第一線。醫(yī)生、護(hù)士與藥學(xué)人員應(yīng)多溝通并加強(qiáng)對(duì)藥品配伍禁忌知識(shí)的學(xué)習(xí)，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，使藥品應(yīng)用安全、有效［5］。

4 兒童輸液藥房的工作意義

4.1 實(shí)現(xiàn)真正意義上的藥師審方 門診的醫(yī)囑在患者刷卡之后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息傳至藥房藥師的工作平臺(tái)，只有審核通過(guò)的醫(yī)囑才能進(jìn)入下一程序。對(duì)于不合格處方醫(yī)生如果不修改的話，患者就無(wú)法打針。這對(duì)臨床藥師的業(yè)務(wù)水平提出很高的要求。同時(shí)，醫(yī)生的一些經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣用藥，給藥師的審方工作帶來(lái)很大的困難，一些不科學(xué)的配伍長(zhǎng)期在臨床應(yīng)用，并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，醫(yī)生不愿意更改醫(yī)囑。

例如在我院醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)都是將水溶性維生素加入到含強(qiáng)電解質(zhì)的葡萄糖液體中，這與藥品說(shuō)明書和文獻(xiàn)報(bào)道［6］不符。藥師通過(guò)對(duì)醫(yī)囑的長(zhǎng)期干預(yù)，門診處方中逐步規(guī)范對(duì)水溶性維生素的使用，盡量不與其他藥物配伍。

4.2 減少護(hù)士工作量 把護(hù)士從核對(duì)病歷、審方的繁重工作中解放出來(lái)，由藥師承擔(dān)具體的審方工作。

由于兒童輸液藥房剛剛起步，在流程設(shè)計(jì)以及程序開發(fā)上尚有很大的拓展空間:例如在程序上可以設(shè)計(jì)由藥師先對(duì)在院注射的醫(yī)囑進(jìn)行審核后患者才交費(fèi)，這樣可以避免一些醫(yī)囑錯(cuò)誤后無(wú)法修改處方的問題。又如在對(duì)于多次注射的患者可以實(shí)行預(yù)約輸液，由藥師排批次，對(duì)于同一預(yù)約時(shí)間段的患者可以提前集中配置，患者一過(guò)來(lái)就可以輸液，大大節(jié)省排隊(duì)的時(shí)間。尤其重要的是，對(duì)于門急診患者，最大的問題是關(guān)于醫(yī)囑頻次的問題。對(duì)于很多原本需要一天兩次或者一天三次執(zhí)行的藥物，由于各種原因都只能一天一次執(zhí)行。針對(duì)這樣的問題，需要門診醫(yī)生、護(hù)士與藥師以及信息技術(shù)部門等各部門的協(xié)作，可以利用靜脈留置針的優(yōu)勢(shì)，把住院患者輸液的管理模式嘗試用于門診患者。

［1］施辰，程家俊，胡曉文，等.腫瘤?？漆t(yī)院開展門診PIVAS及相關(guān)臨床藥學(xué)工作的探索［J］.中國(guó)藥師，2009，13(1):117－119.

［2］劉新春，馬亞兵.靜脈藥物配置中心的風(fēng)險(xiǎn)控制［J］.中國(guó)藥師，2007，10(1):86－87.

［3］汪龍輝，王強(qiáng)，吳小玲.短期應(yīng)用小劑量甲強(qiáng)龍治療嬰兒重癥肺炎43例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(3):205－209.

［4］CONFALONIERI M，TREVISAN R.Prolonged in fusion of hydrocortisone in patients with severe community acquired pneumonia［J］.Rec Prog Med，2006，97(1):32－36.

［5］魏勝華，周壯麗，何益軍，等.靜脈輸液管理與藥物理化配伍禁忌［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(12):1658－1660.

［6］梁光榮，唐巧金.注射用水溶性維生素在輸液中及與常用藥物配伍的穩(wěn)定性考察［J］.中國(guó)藥房，2010，21(26):2456－2458.