62例翼狀胬肉切除術(shù)后角鞏膜緣重建患者病理分析

胡惠軍 ，潘勇權(quán) ，彭敏文 ，陳恒光 ，盧曉峰 ，葉小玲

1.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院病理科，廣東 惠州 516002；2.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院眼科，廣東 惠州 516002

翼狀胬肉是局部球結(jié)膜的纖維血管呈現(xiàn)三角形異常增生而侵犯角膜的一種疾病，不僅可引起眼刺激癥狀，影響外觀，還可不同程度地影響視力[1]。病理學(xué)研究是翼狀胬肉發(fā)生機制闡明和診治評價的重要方面，本研究旨在通過探討翼狀胬肉切除術(shù)后角鞏膜緣重建患者眼表病理學(xué)指標(biāo)恢復(fù)、變化情況，為臨床診治、評價提供病理學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取62例2008～2010年在我院施行翼狀胬肉切除術(shù)后角鞏膜緣重建的患者，男38例，女24例，平均年齡（49.8±5.6）歲，翼狀胬肉均為單側(cè)，且均位于鼻側(cè)，排除假性胬肉、瞼裂斑和角膜緣腫瘤患者。

1.2 印跡細胞學(xué)檢查方法

準(zhǔn)備醋酸纖維素濾紙、培養(yǎng)皿和組化試劑，濾紙裁成4 mm×3 mm半梯形，用無齒鑷將毛面向下放于眼表，貼緊后揭下，濾紙固定于96%酒精中10 min以上。蒸餾水化、過碘酸氧化后漂洗5 min，分別行席夫染色和蘇木精染色，分別用70%、96%、100%酒精脫水2次，每次2 min。浸泡50%二甲苯和50%酒精中5 min，最后二甲苯脫水15 min，樹脂固定。

1.3 BUT檢查方法

在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)滴2～3 μl 1%熒光素鈉，自行眨眼數(shù)次，用裂隙燈顯微鈷藍色光觀察計算從淚膜形成到第一個干斑出現(xiàn)時間。重復(fù)測量3次后取平均值。

1.4 指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)

杯狀細胞計數(shù)根據(jù)一張玻片上任意10個區(qū)域之和乘每平方毫米上杯狀細胞的數(shù)量取平均值而得。鱗狀上皮化生分級依據(jù)：①杯狀細胞密度及黏液黏度；②非分泌上皮細胞形態(tài)；③細胞漿著色；④細胞間距離；⑤細胞核形態(tài)；⑥上皮細胞核/漿比；⑦角質(zhì)化與否。等級劃分根據(jù)Nelson標(biāo)準(zhǔn)[1]。BUT＜10 s為異常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件處理，健、患側(cè)指標(biāo)對比指標(biāo)比較均用配對t檢驗，等級資料比較用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼表各位點杯狀細胞健患側(cè)計數(shù)比較

62例患者角鞏膜緣重建后眼表上球結(jié)膜、瞼間結(jié)膜、下球結(jié)膜、下瞼結(jié)膜處的杯狀細胞計數(shù)健患側(cè)眼比較，數(shù)據(jù)[（5.0±3.4）、（1.7±0.6）、（-1.2±0.4）、（4.9±1.3）]差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 62例患者眼表各位點杯狀細胞健、患側(cè)比較（，個）

表1 62例患者眼表各位點杯狀細胞健、患側(cè)比較（，個）

注：差值平均值與0比較，*P＞0.05

組別 例數(shù) 上球結(jié)膜62 62患眼健眼差值387.5±115.6 392.5±117.2 5.0±3.4*瞼間結(jié)膜189.7±25.4 191.4±26.3 1.7±0.6*下球結(jié)膜462.5±92.3 461.3±93.5-1.2±0.4*下瞼結(jié)膜787.3±164.3 792.2±172.2 4.9±1.3*

2.2 治療前后眼表鱗狀上皮化生分級比較

治療前后患者眼表鱗狀上皮化生分級治療后秩和大于治療前，總體分級降低（Hd=18.3），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 62例患者治療前后眼表鱗狀上皮化生分級（例）

2.3 患眼與健眼淚膜破裂時間比較

每位患者患眼與健眼淚膜破裂時間（BUT）比較，患眼均值為（12.3±2.1）s，健眼為（12.6±2.2）s，平均差值（0.3±0.1）s，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患眼未見雙核、固縮細胞，3例出現(xiàn)下球結(jié)膜少量炎癥細胞，2例出現(xiàn)下瞼結(jié)膜少量炎癥細胞?？傃装Y細胞出現(xiàn)率約為8%。

3 討論

3.1 翼狀胬肉病理學(xué)研究及診治概述

目前普遍認(rèn)為，翼狀胬肉是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。有約1/3患者有家族史，生活在同一地區(qū)不同人種發(fā)病可有較大差別[2]。日照量大者發(fā)病率較高，推測紫外線為最主要的環(huán)境因素，此外還有風(fēng)沙、粉塵等因素可能起作用。近年來多數(shù)研究認(rèn)為角膜緣干細胞功能障礙是翼狀胬肉發(fā)病基礎(chǔ)。第一階段，在日光、風(fēng)沙等致病因素作用下，角膜緣干細胞受損致角結(jié)膜屏障功能障礙。第二階段，細胞明顯增生，并且發(fā)生炎癥、血管化及結(jié)締組織變形，角膜組織向結(jié)膜組織轉(zhuǎn)化，發(fā)生翼狀胬肉。在組織學(xué)上，翼狀胬肉既有增生又有變性[3]。光鏡下可以看見角膜緣上皮和球結(jié)膜下存在無定形、嗜伊紅染色的玻璃樣變性或顆粒狀變性物質(zhì)。同時可伴有變性膠原組織間散在斷裂、卷曲、碎片狀彈力纖維。超微電鏡下，上皮下上述結(jié)構(gòu)為變性膠原纖維及基質(zhì)退變后產(chǎn)物。

目前非手術(shù)治療一般為抗代謝藥、抗炎藥或抗腫瘤藥物，輔以人工淚液等對癥處理。手術(shù)治療是首選治療方式。單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高達45%左右，故常輔以結(jié)膜移植、角膜干細胞移植、羊膜移植以減少復(fù)發(fā)率[4-6]。筆者選取對象均為手術(shù)切除后輔以自體角鞏膜緣重建術(shù)患者，是目前效果明顯且復(fù)發(fā)率較低的術(shù)式。

3.2 印跡細胞學(xué)研究眼表疾病特點

印跡細胞學(xué)是應(yīng)用醋酸纖維素濾紙粘取眼表細胞，經(jīng)染色后研究細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)、細胞間連接及其他細胞成分（炎細胞等）、鱗狀上皮化生程度和杯狀細胞情況，從而診斷眼表疾病的技術(shù)?？赏瑫r行光鏡、電鏡、免疫組化分析研究，故常代替組織活檢了解眼表情況，有簡單、快速、可重復(fù)、無損害等優(yōu)點[7]。其主要目的包括：①了解眼表上皮情況。②用PAS染色分泌細胞如杯狀細胞。③觀察眼表黏膜顆粒、黏液絲、炎細胞、細胞碎片等。④通過巴帕克拉烏染色顯示清晰細胞漿、濃縮的染色體、上皮的分化狀態(tài)。本研究基于印跡細胞學(xué)技術(shù)的上述優(yōu)點，選取其為研究方式，力圖借助其高敏感性和高特異度作出準(zhǔn)確判斷。

3.3 翼狀胬肉角鞏膜緣重建后病理分析

翼狀胬肉切除術(shù)后進行自體角鞏膜緣重建的主要目的在于以自體眼為供體取代已損傷的角膜緣，通過移植后干細胞的增殖、進一步分化和細胞的向心性移行，阻止新生血管侵入，達到修復(fù)、穩(wěn)定受損傷角膜表面的目的。杯狀細胞是眼表的主要分泌細胞，其分布在眼表各個部分疏密有所不同，杯狀細胞的數(shù)量和功能決定了眼表的淚液分泌功能和淚液的黏蛋白含量，進一步?jīng)Q定了淚膜的穩(wěn)定性，而數(shù)量作用更為重要。本研究中，患眼術(shù)后杯狀細胞在各個位點上與健側(cè)眼差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明重建后淚液分泌在數(shù)量和質(zhì)量上均得到較好恢復(fù)，患眼術(shù)后淚膜破裂時間（BUT）均值在10 s以上，與健側(cè)比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），進一步表明術(shù)后淚液分泌功能得到良好重建。另外，翼狀胬肉患者存在不同程度的鱗狀上皮化生，此為翼狀胬肉細胞分化、異常增生的重要表現(xiàn)，因此術(shù)后效果觀察重要一環(huán)即是術(shù)后鱗狀上皮化生情況，化生停止或完全停止，被正常的增殖過程取代是判斷重建效果和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要方面。本研究發(fā)現(xiàn)，自體角鞏膜緣重建后，鱗狀上皮化生總體較治療前等級下降（P＜0.05），顯示治療有效地阻止異常化生進程并為重新恢復(fù)正常的細胞增殖凋亡提供了契機。此外，＜10%患者仍出現(xiàn)術(shù)后眼表少量炎癥細胞浸潤，可能與患眼免疫反應(yīng)有關(guān)，提示術(shù)后有必要抗炎治療，值得臨床重視。

綜上所述，病理分析顯示，翼狀胬肉術(shù)后角鞏膜緣重建患者能夠良好恢復(fù)淚液分泌的數(shù)量和質(zhì)量，鱗狀上皮化生可停止甚至可以恢復(fù)正常的細胞增殖凋亡，值得進一步研究探討[8]。

[1]劉祖國,王智崇,陳家祺,等.眼表疾病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:9.

[2]劉旭陽,張清炯,蔡素萍,等.眼病的細胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:科學(xué)出版社,2010:4.

[3]王雨生,王海英,嚴(yán)密,等.脈絡(luò)膜新生血管性疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:12.

[4]Yiu SC,Thomas PB,Nguyen P.Ocular surface reconstruction:recent advances and future outlook[J].Curr Opin Ophthalmol,2007,18(6):509-514.

[5]符艷麗.自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉的療效觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(4):507-508.

[6]劉兵.不同術(shù)式治療翼狀胬肉的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(26):44-45.

[7]Hori J,Wang M,Kamiya K,et al.Immunological characteristics of amniotic epithelium[J].Cornea,2006,25(10 Suppl 1):53-58.

[8]吳新華,陳劍.翼狀胬肉的眼表改變[J].中國實用眼科雜志,2005,23(3):300-301.