鼻飼自制勻漿應用于重型顱腦損傷患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)86例

江珍珺

(浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 臺州 317500)

神經(jīng)外科重型顱腦損傷患者，常因為意識障礙等諸多原因而無法正常飲食，且此類患者機體處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)負氮平衡，若得不到有效的營養(yǎng)支持，不僅影響患者的病情恢復，還將引起其他一系列并發(fā)癥。因此，合理且方便的營養(yǎng)支持，對于患者能否安全度過圍手術期和順利康復至關重要。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療方法為鼻飼流質(zhì)、混合奶等，遠不能滿足創(chuàng)傷、應激患者的能量和營養(yǎng)需求，且要素營養(yǎng)制劑價格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔。筆者從2007年開始采用自制鼻飼勻漿為此類患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并為減少并發(fā)癥的發(fā)生，在鼻飼營養(yǎng)支持過程中采取有效的護理干預，保證了患者鼻飼營養(yǎng)支持的順利進行，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2010年4月因重型顱腦損傷入住我科、經(jīng)鼻飼自制勻漿營養(yǎng)支持21 d以上、未使用腸外營養(yǎng)和輸注血液制品的患者86例，其中男59例，女27例;年齡17～56歲;入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)均在3～8分;淺昏迷29例，中度昏迷42例，深昏迷15例;手術治療67例，保守治療19例。

1.2 方法

根據(jù)中國居民膳食能量推薦攝入量制訂較合理的膳食建議[1]，自制勻漿成分為:牛奶500 mL，雞蛋1個，饅頭或米飯100 g，小米50 g(加適量紅棗、薏米、綠豆或玉米加工成約500 mL小米粥)，瘦豬肉(雞胸肉、魚肉、牛肉)100 g，新鮮蔬菜400 g，水果100～200 g，食鹽6 g、植物(香油、大豆油、橄欖油)5 g?；颊呷湛偰芰考?大營養(yǎng)素的需要量根據(jù)患者病情進行個性化調(diào)整，如:個別患者的勻漿膳中同時輔以商品型復合維生素礦物質(zhì)制劑，若有血糖升高或需要限制液體時，則選擇無糖勻漿或高熱能高蛋白配方;部分患者營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補充。指導患者家屬將上述食物(水果除外)加工成熟食，再加適量水用攪拌機將其攪碎成無顆粒勻漿膳食，置于4℃冰箱中保存，24 h內(nèi)用完，食用前加熱。條件許可可將總量分開，每次管飼前臨時配制，保證營養(yǎng)液的新鮮。

由責任護士對患者家屬及陪護人員進行營養(yǎng)知識調(diào)查，針對不足進行健康教育。教育內(nèi)容包括:腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性;營養(yǎng)合理搭配的重要性;勻漿膳的制作方法;勻漿膳食現(xiàn)配現(xiàn)喂的優(yōu)點;鼻飼時的體位等。教育方法為個別床邊教育、書面資料、集體教育等。

鼻飼方法:均采用復爾凱鼻胃管，插管后證實胃管是否在胃內(nèi)采用陽愛云3種方法[2]:用注射器連接鼻胃管抽出胃液;用注射器注入空氣10 mL在腹部聽診有氣過水聲;把鼻胃管末端置入盛水的杯中，無氣體溢出。應用一次性灌注器經(jīng)鼻胃管分次灌注法，每日鼻飼總量約2500～2800 mL，其中勻漿膳2000 mL左右，其余為水果汁、菜汁及溫開水。鼻飼勻漿膳食每日5～6次，每次350～400 mL，兩次勻漿膳食之間給予水或果汁、菜汁。鼻飼后用20～30 mL溫開水沖洗鼻飼管，再注入5 mL空氣將胃管中殘留食物全部沖入胃內(nèi)，以防食物在胃管中腐敗發(fā)酵或堵塞。鼻飼注意事項:勻漿液溫度37～42℃，過冷或過熱均會引起患者不適，以接近體溫為宜;漸增濃度，勻漿液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，防止腹瀉、腹脹等;勻漿液按相對無菌原則配置，保證新鮮;每次推注前應檢查管端位置是否正確，推注時不宜過猛，讓患者取坐位或半臥位(床頭搖高30～45℃)，以防嘔吐或誤吸呼吸道的危險;每次管飼前回抽胃內(nèi)容物，胃滯留量超過150 mL，暫緩喂食，若回抽為咖啡色胃液，應停止腸內(nèi)營養(yǎng)，報告醫(yī)生。

1.4 觀察指標

患者自制勻漿鼻飼21 d前后的營養(yǎng)指標測定:測定三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)、血液營養(yǎng)指標[血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、淋巴細胞總數(shù)(Tlc)];觀察腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥，如腹脹、腹瀉、便秘、吸入性肺炎;采用自制表格調(diào)查家屬對此營養(yǎng)支持方法的認可度、滿意度。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

患者鼻飼21 d前后營養(yǎng)指標變化結(jié)果見表1。鼻飼期間發(fā)生腹脹 23 例(26.74%)、腹瀉 26 例(30.23%)、便秘 11 例(12.79%);未發(fā)生吸入性肺炎。86例患者家屬有73例家屬表示接受，13例家屬患者因工作沒有陪護時間以及其他原因等起初表示不接受，經(jīng)過宣教，解釋后均接受?；颊呒覍賹Υ朔N營養(yǎng)支持滿意度達91.86% 。

表1 鼻飼21 d前后患者營養(yǎng)指標變化(n=86)

3 討論

自制鼻飼勻漿滿足了重型顱腦患者的營養(yǎng)需求。重型顱腦損傷后，由于神經(jīng)和體液因素的相互作用，產(chǎn)生以高能量代謝、高分解代謝、糖耐受下降為特征的代謝反應。早期積極的營養(yǎng)支持不僅可以改善全身代謝狀況，而且可降低感染率，改善腦外傷的預后[3]。本組患者的自制鼻飼勻漿三大營養(yǎng)比例約為碳水化合物53%，脂肪25%，蛋白質(zhì)22%，基本符合能量分配比例[1];為每位患者制訂切合自身的自制勻漿飲食，還添加各種新鮮蔬菜、水果，保證維生素、纖維素、電解質(zhì)和微量元素的供給。86例患者鼻飼前血液營養(yǎng)指標中平均血紅蛋白和血漿白蛋白低于正常值，可能是由于重型顱腦損傷患者入院前均有較嚴重的創(chuàng)傷，失血等原因造成。經(jīng)過自制勻漿鼻飼21 d后，其平均血紅蛋白和血漿白蛋白雖仍低于正常值，但均較鼻飼前有所提高。且患者的三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)鼻飼前后無明顯差異，說明此種營養(yǎng)支持基本能滿足重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)需求。另外，以往對于重型顱腦損傷患者長期應用要素鼻飼飲食，易發(fā)生必需脂肪酸、維生素及微量元素的缺乏[4];應用自制勻漿鼻飼時，適當加入新鮮蔬菜，水果等，能糾正患者對此類營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏。

自制鼻飼勻漿降低了鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率。胃腸道在嚴重創(chuàng)傷的病理生理反應中起著關鍵的作用，胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是影響患者預后的一個重要因素。胃腸道營養(yǎng)的早期應用，還有助于降低高代謝率和減少腸源性感染[3－5]。因此早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持受到了廣大醫(yī)護人員的重視。以往重型顱腦損傷患者長期應用要素鼻飼飲食，由于要素飲食的高滲透性，脂肪吸收不良，細菌污染以及鼻飼量過多等原因[6]，腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達56%[4]。該組患者腹瀉發(fā)生率遠低于文獻報道?？紤]與以下因素有關:理化性質(zhì)，自制勻漿所選的食物均為天然食物，類似于正常人的膳食結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)平衡，滲透壓正常，對胃腸道無刺激作用，符合消化道生理功能，容易消化吸收;漸增濃度，營養(yǎng)液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，讓胃腸道有適應過程;溫度，勻漿液溫度37～42℃，接近體溫，過冷或過熱均會刺激胃腸道;新鮮，勻漿均由熟食，新鮮水果現(xiàn)用現(xiàn)配，最大限度降低了細菌污染。

嚴重腦損傷患者由于累及腦干、下丘腦等自主神經(jīng)中樞，傷后胃腸蠕動減弱，賁門括約肌松弛的發(fā)生比其他創(chuàng)傷患者更常見[7]?；颊呶改c功能低下，胃腸蠕動緩慢，易發(fā)生胃潴留。重型顱腦損傷昏迷患者長期臥床，腸蠕動減弱，加上以往要素鼻飼飲食少纖維性食物，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分過多吸收，造成糞便干結(jié)，堅硬和排便不暢。腹脹和便秘是此類患者的常見并發(fā)癥，本組患者腹脹和便秘發(fā)生率均低于文獻報道要素鼻飼飲食的發(fā)生率[8]。重型顱腦損傷昏迷患者伴有食道反流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管造成誤吸，引起吸入性肺炎。本組重型顱腦損傷患者未發(fā)生嚴重吸入性肺炎，可能與我科對重型顱腦損傷患者早期行氣管切開、呼吸道護理到位有關。

自制勻漿鼻飼能被廣大患者家屬接受。自制勻漿鼻飼取材方便、制作簡單，而且經(jīng)濟負擔遠低于營養(yǎng)要素鼻飼，配合護士耐心宣教，絕大多數(shù)患者家屬能接受此種營養(yǎng)支持方法。

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