胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發(fā)性肺癌

齊擁軍

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胸心血管外科，北京 100041

肺癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第一位，病死率也極高。隨著吸煙人群的增多、環(huán)境污染日益嚴(yán)重，肺癌的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。肺癌主要的大體分型為中央型和外周型，中央型肺癌發(fā)生的部位是肺段支氣管以上的支氣管，主要見(jiàn)于男性吸煙患者，病理分型以鱗癌為主，多用纖維支氣管鏡檢查確診；外周型肺癌是發(fā)生在肺段以及肺段以下到呼吸性支氣管的部位，多見(jiàn)于女性患者，病理分型以腺癌為主，經(jīng)皮活檢或者胸腔鏡檢查是其主要的診斷和治療手段[2]。肺癌的治療主要以手術(shù)切除為主，早期多采用開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、適用范圍較廣的優(yōu)勢(shì)逐漸應(yīng)用在肺癌的診斷和治療中。本研究旨在通過(guò)回顧性分析2005年11月～2010年11月，我院胸外科在胸腔鏡輔助做腋下小切口行根治性肺葉切除術(shù)治療180例早期原發(fā)性肺癌患者，探究胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發(fā)性肺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2005年11月～2010年11月我院胸外科確診的180例早期原發(fā)性肺癌患者，經(jīng)過(guò)多種檢查診斷為早期外周型原發(fā)性肺癌患者[3]，無(wú)心、肝、腎等重要器官障礙，能耐受手術(shù)。其中，男100例，女80例；年齡38～79歲，平均59.5歲；病程2個(gè)月～3年。早期多無(wú)明顯的癥狀，部分患者有咳嗽咳痰、痰中帶血、呼吸困難、發(fā)熱等不典型癥狀。

將在胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發(fā)性肺癌行根治性肺葉切除術(shù)80例早期原發(fā)性肺癌患者（甲組），與同期100例行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的原發(fā)性肺癌患者（乙組）比較。兩組例數(shù)、性別比例、病程、臨床表現(xiàn)、肺癌分型等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

甲組做復(fù)合麻醉，術(shù)中在胸腔鏡輔助下做腋下小切口行肺葉切除術(shù)，在患者患側(cè)第7肋間隙做一個(gè)2.0 cm左右的切口，用來(lái)放入胸腔鏡；在腋中線的第4肋間或第5肋間向兩邊延伸共取5.0 cm的垂直切口；乙組在全身麻醉下，開(kāi)胸做肺葉切除術(shù)。180例患者中周?chē)头伟┒嘈蟹稳~切除術(shù)、中央型肺癌行肺葉或者全肺切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者情況做縱隔淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)清除，在游離肺葉的過(guò)程中將肺葉淋巴結(jié)順血管方向推入待切肺內(nèi)，隨切除的肺葉切除肺內(nèi)淋巴結(jié)。在肺葉切除后，可以比較充分地暴露肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)，打開(kāi)縱隔胸膜將淋巴結(jié)及其周?chē)汕谐闹窘M織一起切除[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胸導(dǎo)管引流時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量和兩組的肺葉切除情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180例患者均順利完成肺葉切除術(shù)，兩組肺葉切除情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。兩組手術(shù)操作效果，甲組手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目與乙組手術(shù)操作時(shí)間和術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

甲組術(shù)后胸腔引流時(shí)間、平均住院時(shí)間、術(shù)中出血量與乙組比較，均小于乙組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 見(jiàn)表 2。

表1 兩組肺葉切除情況（例）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)操作時(shí)間（min）術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）甲組（n=80）乙組（n=80）t值P值135.16±1.90137.27±3.753.290.2010.51±1.2310.57±1.233.890.21術(shù)后胸腔引流時(shí)間（d）3.01±0.516.50±2.677.290.03術(shù)中出血量（ml）190.00±10.67298.00±30.1413.290.01平均住院時(shí)間（d）10.06±0.9616.97±2.589.290.03

3 討論

早期肺癌患者臨床表現(xiàn)多不典型，少數(shù)患者可以出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血，胸悶、氣緊，呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，全身癥狀可見(jiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕。早期肺癌就診的患者極少，只有小部分患者因?yàn)槌Ｒ?guī)體檢時(shí)胸片發(fā)現(xiàn)肺部不明原因的陰影才引起重視，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)是中晚期。中晚期患者可因?yàn)榫植磕[瘤組織的壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可以見(jiàn)到腫瘤侵及喉返神經(jīng)產(chǎn)生聲音嘶啞，壓迫上腔靜脈有上腔靜脈綜合征，壓迫交感神經(jīng)有Horner綜合征，壓迫食管有吞咽困難，最后有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是骨、肝、腦。肺部腫瘤還易分泌異位激素而導(dǎo)致副腫瘤綜合征的出現(xiàn)，如高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥、Cushing綜合征等。肺癌患者一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該盡全力將腫瘤組織切除，再結(jié)合放化療等綜合治療，以期最大限度地消滅原發(fā)病灶，降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率[5]。常規(guī)的手術(shù)治療是開(kāi)胸手術(shù)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)。

胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發(fā)性肺癌，通常在腋中線的第4肋間或在第5肋間向兩邊延伸共取5.0 cm做腋下的垂直小切口，這個(gè)切口較小，也便于手術(shù)時(shí)遇到突發(fā)狀況可以做擴(kuò)大切口，而且該擴(kuò)大的切口涉及到的肌肉較小，故創(chuàng)傷較小，不會(huì)影響正常肋間肌肉的功能，同時(shí)這個(gè)切口較隱蔽，術(shù)后瘢痕不會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。

本研究中，使用胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發(fā)性肺癌與常規(guī)的開(kāi)胸手術(shù)相比，手術(shù)的操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，都可以在肺葉切除術(shù)后做常規(guī)的縱隔淋巴結(jié)和肺門(mén)淋巴結(jié)清掃[6]，達(dá)到根治性手術(shù)的目的。傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，手術(shù)的切口較大，雖然有利于擴(kuò)大手術(shù)視野，擴(kuò)大切除范圍，提高手術(shù)的切除率，但是術(shù)中出血較多，對(duì)于用于診斷性切除的患者，若病理結(jié)果為良性病變則損傷較嚴(yán)重，用于老年患者，則會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)。相比之下，胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發(fā)性肺癌顯示了獨(dú)有的微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中患者傷口較小，丟失的血流量不多，患者遭受到的創(chuàng)傷較小，對(duì)于那些有器官功能障礙的患者適用性很強(qiáng)[7]。胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發(fā)性肺癌因?yàn)樾厍粍?chuàng)面較小，分泌物較少，故患者行胸導(dǎo)管引流時(shí)間不長(zhǎng)，可以大大縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)患者可以提前下床做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，減少了術(shù)后因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的感染的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)；同時(shí)胸腔鏡輔助腋下小切口治療原發(fā)性肺癌可以協(xié)助醫(yī)生從多角度發(fā)現(xiàn)潛在的病灶，達(dá)到真正的根治性切除術(shù)，能提高腫瘤切除率，患者耐受性很好，故該技術(shù)的臨床適應(yīng)證較廣，給不能手術(shù)的患者提供了一個(gè)新的治療機(jī)會(huì)，最終提高了肺癌患者的生存率[8]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下做腋下小切口治療原發(fā)性肺癌，可以做左肺上、下葉及右肺上、中、下葉甚至左右全肺切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)簡(jiǎn)單、操作較快、出血較少、創(chuàng)傷小、患者疼痛較輕、術(shù)后傷口較小、術(shù)后恢復(fù)快，而且對(duì)一些肺功能差的患者增加了手術(shù)機(jī)會(huì)，可以同時(shí)診斷和治療，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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