陰式與腹腔鏡下全子宮切除的臨床對(duì)比研究

孟 麗 劉素芹 金 瑋

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮安市 223300)

全子宮切除術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)之一。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)和陰式全子宮切除術(shù)(TVH)因其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)正在被廣泛應(yīng)用于非脫垂子宮的切除術(shù)。隨著醫(yī)療器械的改進(jìn)，其手術(shù)指征也逐漸擴(kuò)大。2008年1月1日至2010年12月31日，我院婦科共開(kāi)展了微創(chuàng)全子宮切除術(shù)351例，其中TVH 163例，TLH 188例，現(xiàn)對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)效果、術(shù)式選擇及手術(shù)技巧進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本診療組收治行全子宮切除術(shù)的住院患者394例，其中TVH和TLH分別為163例和188例，其他手術(shù)43例。TVH和TLH兩組病人術(shù)前均排除惡性腫瘤，其中TVH組子宮肌瘤108例，子宮腺肌癥35例，子宮內(nèi)膜增殖癥15例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例;TLH組子宮肌瘤127例，子宮腺肌癥43例，子宮內(nèi)膜增殖癥14例，子宮內(nèi)膜不典型增生4例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其他一般資料情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組全子宮切除術(shù)患者的情況比較

1.2 手術(shù)方法 TLH組手術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)［1］。TVH組術(shù)前3 d沖洗陰道上藥，腸道準(zhǔn)備。麻醉采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰－硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)步驟:患者取膀胱截石位，4-0絲線固定兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚上，暴露陰道口。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探測(cè)膀胱與宮頸的位置關(guān)系，宮頸周圍注入水墊(1∶20萬(wàn)單位腎腺上素生理鹽水溶液，如合并有高血壓改用100 mL生理鹽水加縮宮素20 U)。在膀胱橫溝下約3～5 mm處環(huán)切陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結(jié)合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至前反折腹膜處，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜處，并充分向兩側(cè)及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。于腹膜反折處打開(kāi)子宮前后腹膜，于切緣中點(diǎn)處用4-0線縫腹膜作為牽引并標(biāo)記，緊靠宮頸鉗夾子宮動(dòng)靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。小子宮通過(guò)牽拉或翻轉(zhuǎn)子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎?！茉?0周的子宮可直接取出，＞孕10周的子宮可將肌瘤剔出或子宮對(duì)半切開(kāi)等方法縮小子宮體積后取出。檢查雙側(cè)附件，依具體情況予以保留、切除或囊腫剝除。檢查各殘端無(wú)活動(dòng)性出血，將各殘端放置于腹膜外，用1-0可吸收線4層一次連續(xù)鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端。陰道內(nèi)塞碘仿紗布包裹的紗團(tuán)，留置導(dǎo)尿管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 11.0軟件，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TVH組住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥，2例病人分別在術(shù)后第7天和12天出現(xiàn)右下腹疼痛，診斷為急性闌尾炎，在行闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)為回盲部熱輻射損傷，經(jīng)過(guò)消炎止痛后痊愈，發(fā)生率1.2%(2/163);TLH組膀胱損傷1例，輸尿管損傷6例，頑固性腹脹19例，發(fā)生率13.8%(26/188)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間和住院費(fèi)用比較見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

20世紀(jì)90年代以前，全子宮切除術(shù)一般只有腹式和陰式(TVH)兩種術(shù)式。隨著微創(chuàng)觀念的深入，TVH作為一種傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)方式因手術(shù)技巧的改進(jìn)和新的醫(yī)療器械－血管束扎器(Ligaaur)的應(yīng)用又廣泛開(kāi)展。TLH對(duì)機(jī)體損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)正在逐漸取代經(jīng)腹全子宮切除術(shù)。本文對(duì)比發(fā)現(xiàn)TVH在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)工作天數(shù)和住院費(fèi)用方面均優(yōu)于TLH(P＜0.05)，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明TVH較TLH具有手術(shù)時(shí)間更縮短、機(jī)體損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念。

3.1 手術(shù)操作技巧 ①TVH:TVH陰道操作空間相對(duì)窄小，視野不易暴露，若分離層次不清，易發(fā)生直腸、膀胱及輸尿管等鄰近臟器的損傷。本文未發(fā)生上述手術(shù)損傷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在環(huán)切陰道穹窿前，于膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注入1∶20萬(wàn)單位的腎上腺素，仔細(xì)確認(rèn)膀胱宮頸附著處，在其最低點(diǎn)下方3 mm處切開(kāi)陰道前壁，弧形稍向兩側(cè)上方達(dá)宮頸兩側(cè)，同法打開(kāi)陰道后壁，分離膀胱、直腸宮頸間隙達(dá)前后反折腹膜，此時(shí)可先斷離宮骶及部分主韌帶，使子宮位置逐漸下移，在子宮壁層與腹膜有滑膜感處，即提起腹膜剪開(kāi)，順利進(jìn)入盆腔，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。當(dāng)肌瘤位于子宮峽部，在斷離子宮動(dòng)靜脈后，應(yīng)先剝出肌瘤，而后處理宮旁組織。②TLH:在處理血管及骶主韌帶時(shí)，可選擇不同的處理方式。我們用雙極電疑初步凝閉血管，后用超聲刀凝切組織，可縮短電凝引發(fā)的熱輻射損傷，又能夠徹底止血，不會(huì)引起術(shù)后焦痂脫落等危險(xiǎn)，具有對(duì)組織損傷小、術(shù)后粘連少、傷口愈合快、組織反應(yīng)小、無(wú)電能意外損傷、術(shù)中煙霧少等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方式的選擇 TVH手術(shù)在處理圓韌帶及附件時(shí)，因其解剖位置高，操作困難。隨著子宮圓韌帶鉤鉗被運(yùn)用于經(jīng)陰道手術(shù)，結(jié)束了陰式子宮切除必須小于孕8周的歷史，而術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、盆腔解剖關(guān)系也是決定手術(shù)的重要因素。張?jiān)绿m等［2］提出TVH手術(shù)的適應(yīng)證:①子宮良性病變;②子宮周圍粘連不重;③合并附件腫物不大;④已婚或有性生活史。禁忌證:①子宮惡性病變，需廣泛切除子宮及盆腔淋巴結(jié)的;②子宮肌瘤在子宮側(cè)壁，壓迫輸尿管的;③盆腔嚴(yán)重粘連;④子宮體＞孕12周或有盆腔手術(shù)史(盆腔粘連重)。TLH的手術(shù)步驟完全等同于開(kāi)腹的全子宮切除術(shù)，同時(shí)切除了病變的子宮體和可能有潛在病變的子宮頸組織。它適用于陰式操作有困難的患者(如處女及未生育婦女的子宮切除)，還適用于子宮頸及子宮內(nèi)膜癌前病變、宮頸原位癌和肥胖患者等［3］。TLH手術(shù)難度高，需要熟練的婦科手術(shù)基本功和內(nèi)窺鏡操作技術(shù)［4］。綜上所述，對(duì)于子宮＞孕4月、盆腔粘連嚴(yán)重、解剖層次不清楚的病人仍應(yīng)以開(kāi)腹手術(shù)為宜。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 本文兩組病人無(wú)1例死亡，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我們還發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血就越多，因此，縮短手術(shù)時(shí)間是減少術(shù)中出血的一個(gè)有效方法。同時(shí)，將術(shù)中出血量少也得益于新醫(yī)療器械和術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線。全子宮切除因術(shù)式不同，其并發(fā)癥的特點(diǎn)也有所不同。TVH組手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，術(shù)后臥床時(shí)間短，近期并發(fā)癥少，本文只有2例為早期手術(shù)因電器械使用致熱輻射損傷了周圍臟器。TLH組以損傷性并發(fā)癥為主，其發(fā)生主要與下腹部手術(shù)史導(dǎo)致的粘連有關(guān);另外，膀胱及輸尿管損傷是在處理子宮動(dòng)脈時(shí)止血不徹底，電凝止血中誤傷所致;而電凝熱輻射損傷主要導(dǎo)致腸功能紊亂和頑固性的腹脹，以上情況本組均有發(fā)生。我們的輸尿管及膀胱損傷均發(fā)生于開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)初期，隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)器械的不斷更新，手術(shù)并發(fā)癥可顯著減少:①如術(shù)中因出血或煙霧遇操作盲點(diǎn)，則應(yīng)立即止血，停止其他操作，待視野清晰后方重新操作，以免損傷周圍臟器及血管;②為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有必要在具有相當(dāng)豐富的剖腹、陰道、腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)臨床醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的培訓(xùn)，使手術(shù)方式的選擇不受醫(yī)師的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)的限制，從而使子宮切除患者獲得最好的微創(chuàng)手術(shù)治療效果。

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