改良蘭氏法在腭裂早期修復中的運用▲

蔣榕林 李 軍 沈 寧 唐增斌 陳 偉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，南寧市 530021)

先天性唇腭裂畸形的治療是一種多學科的序列治療，治療后語音效果和頜骨發(fā)育的情況是引人注目的兩個問題［1］。如何早期復腭裂，以便獲得良好的語音效果?術中盡可能地減少局部創(chuàng)傷又能減少日后頜骨發(fā)育障礙的治療方案是當前研究探索的方向。我科2005年至2010年收治的先天性單側完全性唇腭裂患者中，選擇年齡為18～24個月的幼兒65例，采用改良蘭氏法手術修復腭裂獲得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇的65例患兒均為單側完全性唇腭裂。患兒3～6月齡，其中30例患兒行單純唇裂修復術，其余35例患兒行唇裂修復同期修復牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術;年齡在18～24月齡時再行腭裂修復術，二期手術時35例行唇裂修復同期修復牙槽嵴裂及硬腭前端裂隙手術的患兒，牙槽突及硬腭前份相互靠近裂隙逐漸變窄，完全性腭裂成為不完全性腭裂。

1.2 手術方法

1.2.1 切口 自裂隙前端至懸雍垂用鐮狀刀縱行切開裂隙邊緣，在腭部黏膜上距牙齦緣1～2 mm處用高頻電刀自尖牙近中開始向后切開至上頜結節(jié)后方，并彎向上頜結節(jié)后外方達舌腭弓外側、翼下頜韌帶內側作松弛切口，切口應深達腭骨骨面，避免損傷腭前神經血管束。

1.2.2 剝離 剝離腭側黏骨膜瓣，自外向內剝離直達骨裂隙緣。在松弛切口處解剖分離組織至翼鉤處，在上頜結節(jié)后方觸及翼鉤將其推斷，使腭帆張肌減張。從裂隙側再充分剝離腭側黏骨膜瓣，松解腭前血管神經束，游離1～2 cm長，使腭側黏骨膜瓣可充分移動至中線。分離鼻黏膜、松解裂隙兩側鼻腔黏膜及犁骨瓣，使其可充分移動至中線。

1.2.3 重建腭帆提肌 剪斷腭腱膜，用剝離器剝離硬腭后緣腭腱膜附著，切斷后鼻棘點的腭帆提肌附麗，在口腔側和鼻腔側解剖分離腭帆提肌，在腭腱膜的前份切斷該肌附麗，將組織瓣從翼鉤區(qū)松解，將兩側游離并復位的腭帆提肌束對接，重建腭帆提肌。

1.2.4 縫合關閉裂隙 自前向后按層縫合鼻腔側黏膜、肌層及口腔側黏膜，部分患兒由于腭部裂隙較寬，牙槽突及前腭部裂隙一期手術未修復，兩側腭側黏骨膜瓣無法關閉口腔側創(chuàng)面，則需將患側腭側黏骨膜瓣牙齦側松弛切口延長至裂隙緣，離斷患側腭部黏骨膜瓣，后退并向健側靠攏關閉口腔側創(chuàng)面?？谇粋瑞つび?-0號無創(chuàng)可吸收縫線縫合，碘仿紗條反加壓包扎，7 d后拆除碘仿紗條。腭裂術前、術后及手術切口見圖1～圖3。

圖1 腭裂術前

圖2 腭裂術后

圖3 手術切口圖示

1.3 療效標準 出院時的近遠期語音評價標準為:①腭裂術后半年復診，行近期語音評價，腭裂術后2年行遠期語音評價。②語音效果的評價:分別檢測患者在元音和輔音的單音節(jié)發(fā)音正常，連續(xù)語音檢查正常為“優(yōu)”;單音節(jié)發(fā)音個別異常，連續(xù)語音發(fā)音基本正常，偶有輕度鼻音者為“良”;單音節(jié)發(fā)音多個異常，連續(xù)語音發(fā)音基本正常，鼻音明顯，為“差”。評判人員由2名醫(yī)生共同組成。

2 結果

65例患兒腭裂手術操作時間平均為55 min;術中出血平均為35 mL，無一例輸血;平均住院天數(shù)10 d。手術后出現(xiàn)腭裂穿孔、復裂共2例，其余患者均獲得良好愈合，懸雍垂形成良好，軟腭活動度滿意。術后指導患兒家屬教患兒練習念拼音字母，先發(fā)單音、元音，后發(fā)輔音。患兒術后半年語言恢復良好者53例，術后2年語音恢復良好者58例。近期、遠期效果見表1。

表1 65例患者術后近期、遠期語音效果 (例)

3 討論

腭裂畸形的術后語音效果及面部生長發(fā)育問題日益受到重視，腭裂手術的目的是按正常解剖關閉裂隙，使發(fā)音正常，最少地干擾上頜及牙槽嵴的畸形。有學者認為早期手術會影響腭骨及上頜骨的發(fā)育［2］，國內外不少學者的臨床及動物實驗結果表明:腭裂患者的頜面部畸形主要是由于胚胎期間的潛在缺陷因素導致［3］。近20年的大部分相關研究結果表明:腭裂術后的腭咽閉合狀態(tài)與腭裂修復年齡以及手術技術關系密切，早期手術可為患兒創(chuàng)造條件，以獲得良好的語音功能［4，5］。

年齡小的患兒在代償性發(fā)音模式尚未形成或者形成時間不長以前施行手術，關閉了腭咽部，練習發(fā)音時就比較自然地構成正常發(fā)音方式和發(fā)音部位，同時也就鍛煉了腭咽部肌肉正?；顒庸δ?，腭咽閉合功能也能越來越好，鼻音程度能相對較輕。年齡大的患者代償性發(fā)音模式已經形成，再施行腭裂修復手術，雖然關閉了腭咽部裂隙，但以后發(fā)音時會比較習慣地采用代償閉合功能，語音功能恢復較差。早期修復腭裂，能夠很好地打斷腭裂語音發(fā)育的惡性循環(huán)，使腭咽部肌肉得到最有效的鍛煉，達到最好的腭咽閉合功能、語音功能。3歲以前行腭裂修復手術對語音的功能發(fā)育顯然是有益的［6］。

當今，微創(chuàng)理念已越來越多地應用到各類手術，減少手術創(chuàng)傷和減少因手術帶來的應激反應，盡量縮短患者術后康復時間，是外科治療的永恒追求［7］。在腭裂的整復方面，術中盡可能地減少局部損傷，并對腭部肌肉精細的解剖重建，以達到恢復良好的腭部解剖生理功能和語音效果，這一直是學者和臨床醫(yī)生所追求的目標。我們運用改良蘭氏腭裂手術，與其他腭裂手術相比，對于硬腭前部及齒槽嵴解剖部位的分離少，對血供干擾最小，組織創(chuàng)面暴露少，因此對上頜骨生長發(fā)育阻礙減少，術中重建了腭帆提肌，同時在患兒18～24月齡時早期修復腭裂，能達到較好的腭咽閉合功能和語音功能，是早期腭裂修復的方法之一，并且術中盡可能地減少了局部損傷，并能獲得良好的語音效果，其他語音功能恢復不佳的患者可后期行腭咽成形術改善腭咽閉合功能。

與此同時，在患兒圍手術期應注意口腔護理，保持呼吸道通暢，防止患兒大聲哭叫和異物等刺激，以免引起創(chuàng)口出血穿孔、術后疼痛及術后的飲食控制等，這些均是手術成功與否及獲得良好的語音效果的相關因素［8，9］。術前術后做好健康衛(wèi)生宣教，能有效地減少術后復裂及穿孔，促進語音恢復。

［1］王光和.唇腭裂的序列治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:84－87.

［2］裘法祖.外科學［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:287.

［3］朱 昌.腭裂手術對面部發(fā)育影響的探討［J］中華整形燒傷雜志，1991，7(4):241.

［4］張浚睿，封興華.不同年齡腭裂患者手術后上頜骨發(fā)育狀況的比較研究［J］.中國美容醫(yī)學，2002，11(6):570 －572.

［5］鄧細河，程寧新，王洪濤，等.271例嬰幼兒完全性唇腭裂一期修復及初步觀察［J］.中華整形外科雜志，2002，18(4):211 －213.

［6］張力平，管 宇，揚式麟.腭裂患者術前術后語音頻譜分析的初步研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，1995，3(3):127.

［7］邱蔚六.口腔頜面頸部微創(chuàng)手術之我見［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(1):1－2.

［8］陳小燕，謝勇勵.成批唇腭裂患兒的護理問題及其對策［J］.廣西醫(yī)學，2004，26(7):1058.

［9］杜燕燕.健康教育在微笑列車中的作用［J］.中國醫(yī)藥導報，2007，4(13):82，153.