肺鱗癌大腿轉(zhuǎn)移一例*

李東方 邢 超 韓孟宏

(威海市立醫(yī)院(南院區(qū) )外一科，山東 威海 264200)

1 臨床資料

病人，男性，68歲，無吸煙史。于4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為刺激性干咳，伴胸背部鈍痛，無放射痛，可以忍受，不伴胸悶，無咳痰、咯血、發(fā)熱、盜汗及呼吸困難，無飲水嗆咳、聲音嘶啞及吞咽困難，行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，縱隔腫大淋巴結(jié)。遂行支氣管鏡活檢病理診斷:(右下肺)鱗狀細(xì)胞癌。因縱隔淋巴結(jié)腫大明顯，與周圍血管侵犯，無法手術(shù)治療。行多西他賽+順鉑化療二周期，化療期間輕度惡心，無明顯嘔吐及腹瀉等不適。化療結(jié)束后1．5月，病人仍有刺激性咳嗽，痰液粘稠不易咳出，伴胸背部疼痛，復(fù)查胸部CT示右肺病灶及縱隔淋巴結(jié)無變化。行6MV-X線放射治療，肺內(nèi)原發(fā)灶及縱隔適形放療32次，靶區(qū)邊緣劑量6400 cGy，鎖骨上DM 5250 cGy。病人發(fā)現(xiàn)右下肢腫物，轉(zhuǎn)入外科擬行手術(shù)切除右下肢腫物。

轉(zhuǎn)入情況:一般情況可，仍感胸背部疼痛，不能長時(shí)間平臥，偶有輕微咳嗽，少量咳痰，無咯血及憋氣癥狀，右大腿內(nèi)側(cè)下方可觸及6 cm×4 cm略隆起的腫物，表面皮膚無異常，腫物質(zhì)地中等，伴輕壓痛，不能推動(dòng)及壓縮，下肢活動(dòng)正常。全身骨掃描結(jié)果示:骶骨部位異常代謝病灶，余骨質(zhì)無明顯代謝異常。右下肢彩超示:右大腿內(nèi)側(cè)肌層實(shí)性腫物(圖1)。MR提示右大腿內(nèi)側(cè)肌層實(shí)性腫物，輪廓清楚(圖2)。在硬膜外麻醉下行右大腿腫物切除術(shù):取腫物表面皮膚縱行切口，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露腫塊，大小約5 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)硬，有較完整包膜，與右縫匠肌韌帶及股內(nèi)側(cè)肌粘連伴水腫，給予分解粘連，切除浸潤的部分韌帶及肌肉組織，游離腫物，見股深靜脈及股動(dòng)脈位于腫瘤后方，未受侵犯，給予妥善保護(hù)，連同包膜將腫瘤完整切除，送病理檢查。病理報(bào)告:右下肢肌內(nèi)轉(zhuǎn)移性鱗癌，考慮來源于肺(圖3)。上下及基底切緣凈。

圖1 術(shù)前超聲圖像

圖2 術(shù)前MR圖像

圖3 手術(shù)病理HE染色

2討論

肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移通常有直接擴(kuò)散侵潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移3種途徑。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，肺癌可轉(zhuǎn)移到身體任何部位的淋巴結(jié)。一般由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移到同側(cè)肺門，然后至縱隔淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌同側(cè)，但也可以在對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入膈肌后，可向腋下或上腹部主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。少數(shù)病例可通過胸壁而轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié)，我們也曾有以對(duì)側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為首發(fā)表現(xiàn)的肺癌病例。血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人的預(yù)后惡劣。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝、骨、腦、腎上腺等。血行轉(zhuǎn)移和血管內(nèi)癌栓的病例不能混同，血管受腫瘤侵犯或血管內(nèi)有癌栓病人的生存率并不比無血管受累者更差［1］。

本例病人的診斷治療有以下提示:術(shù)中見轉(zhuǎn)移灶血供不豐富，故ECT對(duì)病變無明確的提示。而MR對(duì)腫物大小輪廓及毗鄰關(guān)系顯示較清楚。影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶周邊有包膜且境界清楚，可提示完整切除可能性較大。病人化療方案選用多西他賽+順鉑，雖然是較好的方案，但對(duì)原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶效果都欠佳，故輪替治療化療方案應(yīng)另選，也可輔以靶向治療。

［1］ 湯釗猷．現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:876．