我院處方點(diǎn)評(píng)前后處方合格率的變化及處方質(zhì)量分析

王小毛，曾春生，黃作超

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

處方是臨床醫(yī)療工作中的重要文件，是一種具有法律效力的文書，正確與否，對(duì)醫(yī)患都具有極其重要的意義，是處理醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故的客觀法律依據(jù)。處方書寫不合格或配伍不當(dāng)以致藥劑人員錯(cuò)配錯(cuò)發(fā)，都會(huì)給患者造成不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)和治療上的損失，嚴(yán)重的甚至危及生命，這也是造成醫(yī)療糾紛的根源之一［1］。處方的合格率在一定程度上反映了醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)院的總體醫(yī)療水平，書寫清晰、卷面整潔、格式規(guī)范的處方不僅可以縮短劃價(jià)、取藥時(shí)間，提高工作效率，而且也是減少發(fā)藥與治療差錯(cuò)，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。因此，處方的管理也是醫(yī)院質(zhì)量管理的目標(biāo)之一。

2010年5月醫(yī)院實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)工作以來，門診藥房的處方調(diào)劑、審核工作發(fā)生了很大的變化。處方合格率明顯提高，問題處方逐漸減少，現(xiàn)就我院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)行前后，門診處方合格率的變化及不合格處方存在的問題作一分析。

1 資料和方法

1.1 處方資料

抽取實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)前（2010年1月－2010年3月）處方，每月抽查200張門診西藥處方，共600張。實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)期間（2010年5月－2010年7月）處方，每月抽查200張門診西藥處方，共600張。實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)后（2010年9月－2010年11月），每月抽查200張門診西藥處方，共600張。采取逐張審查的方式，按《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［2］中規(guī)定的有關(guān)項(xiàng)目和方法進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)分析，記錄處方點(diǎn)評(píng)資料。

1.2 研究方法

按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》［2］中規(guī)定的不合格處方分類法，將不合格處方分為三種：即不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方。不規(guī)范處方包括處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)生簽名不規(guī)范或與簽字留樣不一致的；醫(yī)生未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；新生兒、嬰幼兒未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具的；未使用規(guī)范藥品名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位書寫不規(guī)范的，用法、用量使用含糊不清字句；處方修改未簽名并注明修改日期的；未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張?zhí)幏匠^五種藥品的；門診處方超過7日用量、急診處方超過3日用量；慢性病 老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的。用藥不適宜處方包括適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；用法用量不適宜的；重復(fù)給藥的。超常處方包括無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥品的；無正當(dāng)理由超說明書用藥的；無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。有上述情況的均歸為不合格處方。

2 結(jié)果

2.1 處方合格率（如表1）

表1 實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)前后處方合格率變化

由表1可見，處方合格率由點(diǎn)評(píng)前的83%，逐步上升至點(diǎn)評(píng)后的96%，有顯著提高。

2.2 不合格處方存在的問題

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，不合格處方總數(shù)188張，占總處方數(shù)的10.44%，其中處方內(nèi)容缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范的有80例，占不合格處方比例42.55%；未使用規(guī)范名稱開具處方的有15例，占不合格處方比例7.98%；無適應(yīng)證用藥的有21例，占不合格處方比例11.17%，應(yīng)引起高度重視。不合格處方存在的問題具體情況如表2所示。

3 討論

將不合格處方所存在問題進(jìn)行歸納總結(jié)加以分析，并將存在問題及時(shí)告知相關(guān)科室至每個(gè)醫(yī)生。實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)后，處方合格率明顯提高。其中不規(guī)范處方變化最大，出現(xiàn)不合格處方的原因是多方面的，主要如下：由于門診醫(yī)生工作量大，處方前記部分內(nèi)容如年齡、臨床診斷漏寫情況較多；一些醫(yī)生習(xí)慣用藥品的商品名稱，因藥品品種多、有些藥品通用名較長(zhǎng)，導(dǎo)致未使用規(guī)范名稱開具處方的較多；因醫(yī)生記錯(cuò)藥品的規(guī)格、劑量造成的正文部分書寫的不夠準(zhǔn)確、規(guī)整等。不適宜處方和超常處方的變化不大，其原因多與醫(yī)生的學(xué)歷高低、資歷長(zhǎng)短、工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的積淀、處方及藥物方面的基礎(chǔ)知識(shí)掌握與應(yīng)用的靈活程度、工作態(tài)度認(rèn)真與否、處方質(zhì)量觀念及安全用藥意識(shí)等相關(guān)。因此藥師應(yīng)更多地關(guān)注不適宜處方和超常處方中合理用藥的問題，合理用藥應(yīng)成為處方點(diǎn)評(píng)、審查處方的重點(diǎn)。不合格處方中存在的問題應(yīng)引起醫(yī)生的注意，同時(shí)臨床醫(yī)生與藥師需共同加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

表2 不合格處方存在的問題

處方是重要的醫(yī)療文書，是醫(yī)生為患者治療的文字憑據(jù)，它直接關(guān)系到患者用藥的效果和生命安全，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)處方又是法律依據(jù)［3］。要做好處方管理及處方審查工作，藥師應(yīng)樹立高度的責(zé)任心，進(jìn)一步培養(yǎng)認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)，藥房人員決不能只管按方發(fā)藥，應(yīng)不斷提高自己的綜合素質(zhì)，不斷提高合理用藥相關(guān)知識(shí)水平，以更能勝任調(diào)劑處方、審查處方及與醫(yī)生患者溝通的工作［4］。同時(shí)也要求藥師充分發(fā)揮自己的職能，認(rèn)真貫徹《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥。醫(yī)院要加大力度進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，定期開展合理用藥講座，提高醫(yī)生合理用藥意識(shí)，從而保障患者的健康和醫(yī)療質(zhì)量的提高。處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作，要加強(qiáng)管理，提高處方質(zhì)量，使處方充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

［1］孟銳.藥事管理學(xué)［M］.第2版.北京：科學(xué)出版社，2009.

［2］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［3］許樹梧.臨床用藥精要［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：226.

［4］趙志剛.我院藥劑科發(fā)展的戰(zhàn)略管理與思考［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（7）：870－872.